Was bringt Rehabilitation und Anschlußheilbehandlung

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Rehabilitation als Chance zur Effizienzsteigerung in der Medizin

Das deutsche Gesundheitssystem gilt als relativ teuer bei eher mässigen Ergebnissen. Kritikpunkte sind die häufigen ineffizienten Arztbesuche und die hohe Inanspruchnahme stationärer Leistungen. Rehabilitationsleistungen machen gerade einmal 1% der Ausgaben im Gesundheitssystem aus. Sie bieten jedoch die Chance, mit geringem Mitteleinsatz gesundheitliche Ergebnisse zu verstetigen und damit die Belastung von ambulantem und stationärem Sektor zu senken.

Der volkswirtschaftliche Nutzen von Rehabilitation ist jedoch noch bedeutend größer. In einer Studie des Prognos Instituts aus dem Jahr 2009 kommen die Autoren zu dem Schluß, dass aufgrund von Produktivitätsgewinn, Reduktion von Fehltagen und Verzögerung des Renteneintritts jeder in die medizinische Reha investierte Euro fünffach zurückkommt.¹ Welche andere medizinische Massnahme hätte einen derartigen volkswirtschaftlichen Nutzen vorzuweisen?

Die Sicht von Patienten und Ärztinnen und Ärzten auf das Reha-Ergebnis

Wir haben unseren orthopädischen AHB- und Reha-Patienten im Rahmen des Entlassgesprächs die Aufgabe gestellt, den Nutzen der AHB/Reha aus ihrer Sicht auf einer Skala von 0 (=kein Nutzen) bis 10 (maximaler Nutzen) einzuschätzen und verbal zu formulieren, was sich denn verbessert hat. Die Frage lautete: „Was hat Ihnen die Reha gebracht?“

Der entlassende Arzt sollte seine unabhängige Einschätzung danach ebenfalls abgeben. Es haben 92 PatientInnen und ÄrztInnen teilgenommen (42 AHB TEP, 18 AHB WS-OP, 6 sonstige AHB, 26 Reha). Kurz zur Erinnerung: eine AHB erfolgt im Anschluß, spätestens 6 Wochen nach OP oder akutstationärer Behandlung, eine Rehabilitation kann indikationsgerecht alle 4 Jahre auf Kosten der Leistungsträger erbracht werden. Darunter können sich viele Diagnosen sammeln (z.B. nicht operierte Arthrosen, Wirbelsäulenpatienten mit und ohne Operationen, …)

Im weiteren Verlauf des Artikels wird das generische Maskulinum verwendet. Ich bitte darum, mir dies nachzusehen.

Die Sichtweise von Patient und Arzt

*Verbale Antworten von Patienten und Arzt mit der Wichtung der Aspekte, die von der Rehabilitation am meisten profitiert haben.*

Wie man den Wortwolken der verbalen Antworten entnehmen kann, unterscheiden sich die Antworten kaum zwischen Behandler und Patient. Für eine Mehrzahl bestand der AHB/Rehaerfolg in einer Besserung von Schmerzen und Funktion (Gehen, Beweglichkeit), verbunden mit Effekten auf das Allgemeinbefinden, Arbeitsfähigkeit, Kondition, etc.

Quantitative Analyse des Rehabilitationseffektes (0= kein Reha-Effekt, 10=maximaler Rehaeffekt). Dabei zeigt sich, dass der Effekt durch den Arzt (blau) generell niedriger eingeschätzt wird als durch den Patienten (rot). Die Differenz zwischen Patienten – Arzt – Einschätzung (grün) ist in der AHB der TEP-Patienten kleiner als bei den Wirbelsäulen-Operationen. Die größte Differenz tritt hierbei bei den nicht-AHB – Patienten = klassische Rehabilitation auf.

In der quantitativen Analyse offenbaren sich jedoch die deutlichen Unterschiede. In der Analyse der Anschlussheilbehandlungen treten sowohl für die Endoprothetik als auch die Wirbelsäulen-OP ganz klare Ceiling-Effekte (die Ergebnisse sammeln sich bei der Maximalpunktzahl) zutage. Das bedeutet auf der einen Seite, dass die einfache Frage nach dem persönlichen Effekt der Reha keinerlei Trennschärfe besitzt und nicht dafür verwendet werden kann, einen AHB/Reha-Erfolg zu bemessen. Auf der anderen Seite sieht man den klaren „The-Winner-Takes-It-All“ – Effekt von postoperativen Nachbehandlungen: der Erfolg der Operation färbt das Reha-Ergebnis maßgeblich ein. Behandler und Patient begehen gleichermassen den Attributionsfehler, den Gesamterfolg der Behandlung der Reha zuzuordnen (Zur Erinnerung, die Frage lautete: Was hat Ihnen die Reha gebracht?) Es ist schier nicht möglich, bei Zufriedenheit mit dem Gesamtverlauf, der Reha keine Punkte zu geben, auch wenn die Rekonvaleszenz ohne viel Zutun der Reha stattgefunden hätte.

Wie sieht es bei nicht-operierten Patienten aus?

Interessant ist daher der Vergleich mit der etwa gleich großen Gruppe der nicht-operierten Rehabilitanden (Gruppe Reha). Hier ist die Einschätzung von Patientenseite deutlich positiver als von Arztseite, die Differenz zwischen Patient- und Arztbewertung größer als in den anderen Gruppen. Allerdings können dies die Patienten nicht so differenziert verbalisieren wie die Ärzte.

Zwar haben bei den Patienten nach wie vor Schmerzen und Funktion einen großen Anteil am Reha-Erfolg. Der Begriff „Allgemein“ gewinnt hier jedoch zunehmend an Bedeutung. Auf der Arzt-Seite der Betrachtung sehen wir dann doch eine viel größere Vielfalt an Behandlungsaspekten. Aber die vom Arzt beobachteten positiven Effekte sind nicht so groß wie die vom Patienten wahrgenommene Wirklichkeit.

Halten wir also fest, dass man mit einfachen Fragen (Was hat‘s gebracht? Wie geht‘s?…) zwar von allen Menschen Antworten bekommen wird, allerdings lässt das Ergebnis keinerlei Rückschluß auf Einzelmassnahmen zu – mit dieser Methode wird man die Frage, ob Rehabilitation das deutsche Gesundheitswesen retten wird, nicht beantworten können.

Das Problem der Studienlage

Ergebnisbetrachtungen im Gesundheitswesen unterliegen einer Vielzahl von Verzerrungen. Unsere o.g. Studie unterliegt z.B. dem Hawthorne Effekt (Patienten geben eine gefälligere Antwort ab, wenn sie beobachtet werden) und dem Rückschau-Fehler (Das Gesamtergebnis wird der letzten medizinischen Massnahme – der Reha – zugeordnet). Fragen nach dem Reha-Effekt lassen sich so nicht einmal orientierend beantworten. Aber hilft hier die reflexhafte Forderung nach Randomisierung und größeren Studiengruppen weiter?

Kohortenbildung (z.B. nach Diagnose und Therapie) erzeugt eine künstliche Wirklichkeit und blendet das Panorama an Lebenswirklichkeiten von Patienten aus. Dies lässt sich durch Kontrollgruppen und entsprechende Größe (Register) nur unzureichend herausmitteln. Sektorale Grenzen und der fehlende einheitliche Überblick über die Reise des Patienten (sowohl auf Professionsebene als auch kognitiv beim Patienten selbst) engen den Betrachtungswinkel zusätzlich ein, so dass eine Kosten-Nutzen-Relation schwer zu ermitteln ist.

In einer Rehabilitationsklinik sammeln sich Menschen mit bestimmten funktionalen Einschränkungen (z.B. schlecht laufen können, schlecht Luft bekommen, nicht leistungsfähig sein, etc.), die aufgrund diverser Diagnosen zustande gekommen sind und in der Regel am Ende einer akutstationären Therapie (z.B. Operation, Herzkatheter,etc.) oder auf einem bestimmten Therapielevel in der ambulanten Therapie stehen. Ergebnisse in der Reha beinhalten also immer auch den Erfolg der vorangegangenen diagnostischen und therapeutischen Bemühungen (siehe die Ergebnisse unserer kleinen Studie). Es lässt sich hier also ebensowenig der reine Reha-Effekt herausrechnen. Das Bilden von Kontrollgruppen (also Patienten, die keinerlei Rehabilitation erhalten) sollte sich als ebenso schwierig erweisen, da diese einen vergleichbar schlechten funktionellen Ausgangszustand aufweisen müssten – man ihnen aber randomisiert eine „schlechtere“ Nachbehandlung in Aussicht stellen müsste.

AHB nach Bandscheibenoperation

In einer methodisch sehr sauberen Doppelblindstudie nach standardisierter lumbaler Bandscheibenoperation haben Paulsen und Mitarbeiter zum Beispiel ein schlechtes Kosten-Nutzen-Verhältnis für die postoperative Rehabilitation herausrechnen können. ²

Das Problem hierbei ist jedoch, dass man eine Patientenkohorte analysiert hat, bei der die meisten Patienten womöglich gar keinen Reha-Bedarf hatten (funktionelle Einschränkungen niedrig) bzw. das Endergebnis durch die Entlastungsoperation für den Nerven vorweggenommen wurde, man sich also bereits am Ende der Operation in einer derart verbesserten Ausgangslage befindet, dass eine Steigerung der Ergebnisse nur schwierig zu erreichen ist. Dieser Verdacht wird durch die Cross-over Asymmetrie der Studie bestätigt: so wechselten 20% der Nicht-Reha-Patienten in die Reha-Gruppe, während nur 10% der Reha-Patienten in die Nicht-Reha-Gruppe wechselten. Am Ende sind die Ergebnisse gleich – gab es dann aber vielleicht doch eine kleine Randgruppe von Patienten (z.B. die 20% Wechsler in die Reha-Gruppe), deren Operationsergebnis aus funktioneller Sicht Reha-bedürftig war? Es fehlt in der Studie die funktionelle Einschätzung.

AHB in der Endoprothetik

Im Bereich der Hüft-Endoprothetik besteht Einigkeit darüber, dass ein postoperatives Rehabilitationsprogramm sinnvoll ist. Es kann jedoch nicht abschließend entschieden werden, welches Reha-Programm das Effektivste ist, da die Behandlungen aufgrund ihrer Komplexität kaum zu standardisieren sind und auch das Reporting des Ergebnisses, also das sprachlich und messtechnische Erfassen des spezifischen Reha-Erfolgs schwierig ist. Es gibt also nicht DIE Reha und es gibt nicht DEN Erfolg. ³

Vergleichbar mit der Studie zu den Bandscheiben, sind stationäre Reha-Behandlungen nach Hüft-Endoprothese nicht kosteneffektiv – eine früh-postoperative Physiotherapie allerdings schon. Der positive klinische Nutzen lässt sich jedoch nach einem Jahr kaum noch nachweisen. ⁴

Im Bereich der Knie-Endoprothetik ergab eine dänische Studie, dass nach 2 Jahren der klinische Erfolg von Knie-Endoprothese + nachfolgender Physiotherapie zwar deutlich größer als in der Physiotherapie-Gruppe ohne Knieendoprothese war. Allerdings schien die nicht-operierte Gruppe deutlich kosteneffektiver davongekommen zu sein (was logisch ist, in Anbetracht der fehlenden Operation) – aber mit kaum messbarem klinischen Fortschritt. Auch hier gab es eine große Wechselfreudigkeit der „schlechter“ gestellten Patienten: Es wechselte innerhalb des Studienzeitraums ein Drittel der nicht-operierten Patienten in die OP-Gruppe. Die Studie demonstriert also den dominanten Einfluss der operativen Intervention für den klinischen Erfolg. ⁵

Rehabilitation bei Rückenschmerzen

Krischak hat 2019 in einem Buchbeitrag das methodische Dilemma der Studienlage in der Rehabilitation durchleuchtet. Er nennt als Hinderungsgründe für eine saubere randomisierte klinische Studie Verzerrungen, die hauptsächlich in der Wahl der Kontrollgruppen auftreten können (anderer Krankheitsverlauf und Rehabilitationsprognose, verschiedene versicherungsrechtliche Voraussetzungen, Wartegruppen-Design verlaufsentscheidend, ungenügende Charakterisierung der Gruppen). Er selbst beschreibt einen Studienansatz, bei dem retrospektiv Versicherungsdaten einer relativ großen Bevölkerungsgruppe ausgewertet wurden. Der Reha-Bedarf wurde aus dem Abruf verschiedener medizinischer Leistungen innerhalb einer Diagnosengruppe (Rückenschmerzen) rekonstruiert und danach die Gruppen anhand ihrer Inanspruchnahme der stationären Rehabilitation stratifiziert.

Im Ergebnis ist die Reha-Gruppe auch nach 2 Jahren deutlich preiswerter unterwegs, da sie weniger Arbeitsunfähigkeitstage, weniger stationäre Leistungen und eine verzögerte Berentung in Anspruch nimmt. ⁶

Der Lösungsansatz

Wir können also festhalten, dass im Rahmen einer Anschlussheilbehandlung die Patienten sehr wohl Fortschritte machen. Diese basieren möglicherweise jedoch zu einem großen Teil auf der funktionalen und biologischen Rekonvaleszenz nach der Operation und dem Operationserfolg. Trotzdem scheint es Subgruppen von Patienten zu geben, die aufgrund bisher nicht näher beschriebener Faktoren, besonders von Rehabilitation zu profitieren scheinen. Erscheint es da nicht plausibel, einen gewissen Aufwand zu betreiben, um eben jene Patienten zu finden, die aufgrund ihrer funktionalen Einschränkung und ihrer schwierigen Kontextfaktoren (Arbeit, Familie, Umwelt,…) das höchste Potenzial für Verbesserung bieten? Sollte es nicht unser Ziel in der gesamten kurativen Medizin sein, Leistungen für diese Menschen zu priorisieren und sie zu Winner-Cases zu machen?

Wir lassen solange Effizienzreserven in unserer Medizin ungenutzt, solange wir

die Rehabilitation mit Fällen verdünnen, die eine Reha-Behandlung nicht benötigen (Reha im Gieskannenprinzip)
nicht die Diskrepanz zwischen Patient- und Behandlerperspektive auflösen und damit eine transektorale Kosten-Nutzen-Berechnung vornehmen

Eine bessere Fokussierung von Reha erfordert die klare Klassifikation und Bewertung der funktionellen und für die Gesellschaft relevanten Einschränkungen und Kontextfaktoren (Familie, Arbeit, Umwelt,…) des individuellen Patienten. Mit welcher Prognose können wir bei den vorliegenden Diagnosen hier wieviel Optimierung bewirken und welchen Preis (Personal- und Zeitaufwand) veranschlagen wir dafür?

Schlußfolgerung

Die eingangs zitierte Studie von prognos hat einen hohen return on investment für die medizinische Rehabilitation beziffert. Leider basieren diese Aussagen größtenteils auf Experteninterviews. Aktuelle Follow-up Veröffentlichungen mit der kritischen Auseinandersetzungen zu den Prognosen fehlen. Die Studienlage kämpft mit den oben beschriebenen Problemen, so dass diese schön klingenden Prognosen leider nicht validiert sind.

Dennoch lohnt es sich, einen Blick auf den aus dieser Studie abgeleiteten Forderungskatalog für eine Weiterentwicklung des Rehabilitationswesens zu werfen. Es sollen:

Wirksamkeitsnachweise in Form von Studien erbracht und die Datenlage verbessert werden
Alle Beteiligte sollen an einen Tisch, sowohl Vernetzungs- als auch Kommunikationsgrad soll erhöht werden, der Penetrationsgrad der Rehabilitation in Gesellschaft und Wirtschaft soll erhöht werden – dies wohl auch unter dem Aspekt des Erhalts der Fitness in einer alternden Gesellschaft
Rehaleistungen sollen flexibilisiert, der Zugang erleichtert werden

Ferner fordern die Autoren, dass

eine Gleichstellung zur Krankenbehandlung angestrebt werden soll
die wissenschaftliche Repräsentation verbessert werden muss. Während diagnostische Massnahmen, Medikamente und Operationsverfahren bis ins Detail in jeglicher Fach-Community diskutiert werden, fehlt es der Rehabilitationswissenschaft offensichtlich an einer aktiven Lobby.
der Reha-Sektor besser finanziert werden muss. Die Finanzierung des Personal-intensiven Reha-Betriebs ist bei vielen Anbietern nicht mehr bedarfsdeckend. Der Demografie-bedingten Arbeitsverdichtung steht eine stagnierende Vergütung der Leistungen gegenüber, so dass es zum Abwandern der Fachkräfte in andere Bereiche des Gesundheitswesens kommt. ⁷

Diese Probleme lassen sich nur lösen, wenn Reha-Leistungen bedarfsgerechter erbracht werden als bisher, so dass Menschen zielgerechter behandelt werden können.

Für zukünftige Studien sollte eine tief-detailliert-standardisierte Funktionsbeschreibung als Grundlage quantitativer Betrachtungen von Reha-Effekten dienen. Diesen hohen Grad an Standardisierung erreicht man aktuell nur in der Klassifikation nach der ICF der WHO.

Was bringt Rehabilitation und Anschlußheilbehandlung

Rehabilitation als Chance zur Effizienzsteigerung in der Medizin