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Übersicht

Der Erfolg operativer Massnahmen hängt von einem gezielten Assessment möglicherweise aufkommender Probleme ab. Hier gilt es, Besonderheiten bestimmter Patientengruppen präventiv – also bereits vor der OP – zu beachten. Anamnese und klinische Untersuchung weisen dabei effizienter auf Gefahren (Risiken Operation) hin als eine undifferenzierte apparative Diagnostik. Aber wie geht man vor, wenn man klinische Auffälligkeiten in der präoperativen Untersuchung feststellt ? Welche klinischen Risikokonstellationen darf nicht übersehen werden?
Über den nebenstehenden Homunculus können sie schnell zu den einzelnen Themengebieten springen. Vermissen Sie einzelne Aspekte ? – schreiben Sie es bitte in die Kommentare, ich werde dazu recherchieren und ergänzen.
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Viele Textstellen sind einem von mir verfassten Buchkapitel entlehnt und hier noch weiter ausgearbeitet worden 1Günther, Hofmann: SOPs in der Orthopädie und Unfallchirurgie, 1. Auflage, 2018, ISBN: 9783132400009.
Außerdem möchte ich Sie auf folgende globale Themen aufmerksam machen:
Voruntersuchungen bei Gefäßerkrankungen
Patienten mit einer symptomatischen Carotisstenose oder einem stattgehabten Apoplex/TIA weisen ein bis zu 3-fach erhöhtes Risiko für einen perioperativen Apoplex auf. Aus diesem Grund sollte hier die präoperative Duplexsonografie der Halsgefäße erfolgen. Ein generelles Screening asymptomatischer Patienten soll nicht erfolgen. Inwiefern eine prophylaktische Endarteriektomie erfolgen sollte, ist eine sehr individuelle Entscheidung.2
Management of Patients with Asymptomatic Carotid Stenosis May Need to Be Individualized: A Multidisciplinary Call for Action
J Stroke. 2021;23(2):202-212. Published online May 31, 2021
DOI: https://doi.org/10.5853/jos.2020.04273
Z.n. Apoplex / TIA | Leitliniengerechter Einsatz von Gerinnungshemmern |
aVK ohne/mit Intervention | Angepasste Narkose- und OP-Abläufe (z.B. zusätzliche Regionalkatheterverfahren) |
Aneurysma | Aktuelle Interventionsnotwendigkeit ? Kontraindikation gegen geplante OP? |
Karotisstenose + Apoplex/TIA vor < 3 Monaten | Gefahr des Rezidivereignisses → Präoperative Sonografie der Halsgefäße |
Risiken Operation bei Erkrankungen des Gehirns und neuromuskulären Erkrankungen
Neurologisches Krankheitsbild | perioperative Konsequenzen |
---|---|
Demenz | Prioritärer OP-Platz zur Delirprophylaxe |
M. Parkinson | Bei OP-Indikation vielfältige (insb. mechanische und pulmonale) Komplikationsmöglichkeiten bedenken Kontinuierliche Medikamentengabe (CAVE: Interaktionen) Postoperativ spezialisierte Überwachung (Ventilationsstörung, Aspirationsgefahr) Bei Tiefenhirnstimulator Kontakt zum betreuenden Zentrum |
Myopathische Erkrankung/Myasthenie | CAVE: med. induzierte myasthene Krise durch Muskelrelaxanzien, Analgetika, Antibiotika, u.a. Postoperativ spezialisierte Überwachung (pulmonale Funktion meist kompromittiert) Enge Zusammenarbeit Anästhesie – Neurologie Gezielte Suche nach assoziierten (auch syndromalen) Komorbiditäten (z.B. Kardiomyopathie) 3Gerbershagen MU, Wappler F. Anesthesia with neuromuscular diseases. Der Anaesthesist 2010; 59(10): 953-968 |
chronische psychiatrische Erkrankungen | Kontinuierliche Medikamentengabe Beachtung interaktionsbedingter schwerer Komplikationen: SSRI, MAO-Hemmer: Wechselwirkungen mit Tramadol, Pethidin SSRI+NSAR: Erhöhung des gastrointestinalen Blutungsrisikos |
Perioperatives Management bei Herzerkrankungen und kardialen Risiken
Die Einschätzung des kardialen Risikoprofils beinhaltet eingriffseitige und patientenseitige Risiken.
Eingriffseitiges kardiales Risikoprofil
Neben der in der Tabelle angegebenen Operationsschwere sind auch die Umstände der Operation (Notfall, Trauma, Sepsis vs. elektiver Eingriff) zu berücksichtigen.
kardiales Risikoprofil | typische Eingriffe |
---|---|
Niedriges Risikoprofil | Vorfuß-, Hand und Unterarmchirurgie Arthroskopien Oberflächliche Eingriffe |
Mittleres Risikoprofil | Osteosynthesen der langen Röhrenknochen und im Bereich der großen Gelenke Arthrodesen Endoprothesen an Schulter, Knie und Hüfte Wirbelsäuleneingriffe |
Mittleres bis hohes Risikoprofil | Hemipelvektomie große Tumorchirurgie am Rumpf/Wirbelsäule komplexe Revisionsendoprothetik |
Hohes Risikoprofil | Aortenchirurgie, große Gefäßeingriffe |
Eingriffen. Gemeinsame Empfehlung der DGAI, DGCH und DGIM. Anästh Intensivmed 2017;58:349-364.
DOI: 10.19224/ai2017.349
Patientenseitige Risikofaktoren
Neben dem Ausschluß einer akuten symptomatischen Herzerkrankung sollte sich das präoperative Assessment auf die patientenseitigen kardialen Risikofaktoren fokussieren. Dabei spielen bekannte Erkrankungen der Koronararterien, eine Herzinsuffizienz, Z.n. Apoplex/TIA und eine Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2mg/dl oder >176 µmol/l) eine wesentliche Rolle und sollten bei größeren orthopädischen Eingriffen ein präoperatives EKG triggern.
Eine gute körperliche Belastbarkeit (>4 MET = mehr als das Vierfache des Grundumsatzes = mehr als 100 W Ergometerleistung) ist ein guter Prädiktor für ein gutes postoperatives Outcome. Auf der anderen Seite der Messlatte stehen demgegenüber Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit. Der MICA-Score (Gupta et al. 2011) ist ein ausgezeichnetes Instrument, um die Wahrscheinlichkeit eines perioperativen Herzinfarktes anhand dieser einfach zu erhebenden Parameter vorauszusagen. Ein Online-Rechner ermöglicht hierbei auch die Planung der weiteren Schritte.
Perioperative Konsequenzen und Voruntersuchungen
kardiale Vorgeschichte | perioperative Konsequenzen |
---|---|
Anamnestisch asymptomatisch + >1 Risikofaktor + mittleres Eingriffsrisiko | EKG |
Anamnestisch symptomatisch (Herzrhythmusstörung, Klappenerkrankung, Herzinsuffizienz, AICD-Träger) Klinisch symptomatisch (Dyspnoe, Angina pectoris) | EKG, ggf. Echokardiografie Elektiveingriff ggf. zurückstellen ⇨ Medikationsanpassung |
HSM-Träger, AICD-Träger | Aktuelle Kontrolle Peri- und intraoperative Abläufe (präoperatives Abschalten notwendig? Monopolar verwendbar?) |
Z.n. Koronarintervention bzw. kardialer Stent | Drug-Eluting stent (3-6 Monate) oder Bare-Metal-Stent (4-8 Wochen keine elektive OP möglich) 5 Kelm M, Schächinger V, Böhm M et al. Kommentar zu den 2014-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie (ESA) zum Management kardiovaskulärer Erkrankungen bei nicht-kardialen chirurgischen Eingriffen. Kardiologe 2015; 9: 283-288 ⇨ Übersichtstabelle Antiaggregative Therapie vorhanden/absetzbar ? OP Zeitpunkt zu halten oder eher zu verschieben ? ⇨ Medikationsanpassung |
Knochen: Schwierigkeiten bei Osteoporose erkennen

Mit der altersbedingten Zunahme der Osteoporose steigt die Gefahr, intraoperativ mit schlechten Knochenverhältnissen konfrontiert zu werden. Wichtig ist, auf derartige Risiken vorbereitet zu sein, um die operative Strategie und die osteologische Medikation (s.u.) anpassen zu können. Folgende Aspekte können hinweisgebend sein
- Verlust der Körperhöhe
- Frakturen ohne adäquates Trauma
- Stoffwechselerkrankungen mit sekundärem Osteoporose-Risiko:
- Diabetes mellitus6Picke AK, Campbell G, Napoli N, Hofbauer LC, Rauner M. Update on the impact of type 2 diabetes mellitus on bone metabolism and material properties. Endocr Connect. 2019 Mar 1;8(3):R55-R70. doi: 10.1530/EC-18-0456. PMID: 30772871; PMCID: PMC6391903., Niereninsuffizienz7Hsu CY, Chen LR, Chen KH. Osteoporosis in Patients with Chronic Kidney Diseases: A Systemic Review. Int J Mol Sci. 2020 Sep 18;21(18):6846. doi: 10.3390/ijms21186846. PMID: 32961953; PMCID: PMC7555655.
- Asthma, langjährige Cortisonmedikation
- Raucher, Alkoholiker, Mangelernährung
- Rheumatoidarthritis
- Hyperparathyreodismus, Cushing, Hyperthyreodismus, Hypogonadismus
Bei bereits in der DEXA grenzwertigen Knochendichtewerten kann ggf. eine frühzeitige Behandlung sinnvoll sein. ⇨ FRAX score online Rechner
Bzgl. einer präoperativen Bisphosphonat-Therapie gibt es Hinweise auf eine verzögerte Frakturheilung8Lim EJ, Kim JT, Kim CH, Kim JW, Chang JS, Yoon PW. Effect of Preoperative Bisphosphonate Treatment on Fracture Healing after Internal Fixation Treatment of Intertrochanteric Femoral Fractures. Hip Pelvis. 2019 Jun;31(2):75-81. doi: 10.5371/hp.2019.31.2.75. Epub 2019 May 30. PMID: 31198773; PMCID: PMC6546677. Für die endoprothetische Versorgung hat sich jedoch ein Benefit bei vorliegender Osteoporose (T-score <-2,5) bzgl. einer frühzeitigen Lockerung gezeigt, so dass hier die Bisphosphonattherapie nicht unterbrochen werden sollte. Bei jüngeren Patienten (<65 J) muss gegen das Risiko einer periprothetischen Fraktur abgewogen werden.9
Christopher L. McDonald, Nicholas J. Lemme, Edward J. Testa, Roy Aaron, Davis A. Hartnett, Eric M. Cohen,
Bisphosphonates in Total Joint Arthroplasty: A Review of Their Use and Complications,
Arthroplasty Today,
Volume 14,
2022,
Pages 133-139,
ISSN 2352-3441,
https://doi.org/10.1016/j.artd.2022.02.003.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352344122000413) Für die wirbelsäulenchirurgische Patientenpopulation konnte unter Bisphosphonaten kein erhöhtes Pseudarthroserisiko bei Fusionsoperationen gesehen werden.10Guppy KH, Chan PH, Prentice HA, Norheim EP, Harris JE, Brara HS. Does the use of preoperative bisphosphonates in patients with osteopenia and osteoporosis affect lumbar fusion rates? Analysis from a national spine registry. Neurosurg Focus. 2020 Aug;49(2):E12. doi: 10.3171/2020.5.FOCUS20262. PMID: 32738794. Bei kritischen Patienten sollte hier ggf. sogar der frühzeitige Einsatz von Teriparatid +/- Denosumab erwogen werden.11Cheng S-H, Kuo Y-J, Chen C, Kang Y-N (2020) Effects of teriparatide and bisphosphonate on spinal fusion procedure: A systematic review and network meta-analysis. PLoS ONE 15(9): e0237566. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0237566
Perioperative Besonderheiten bei Leber- und Pankreaserkrankungen
Chronische Lebererkrankungen
Patienten mit einer Leberzirrhose haben eine doppelt so hohe perioperative Mortalität in einem großen Traumakollektiv, ebenso waren Verweildauer, Blutungen, Infektionen und Wundheilungsstörungen deutlich häufiger. 12Mavilia MG, Bhardwaj R, Wakefield D, Karagozian R. Chronic Liver Disease Patients have Worse Outcomes and Increased Postoperative Complications After Orthopedic Fractures. J Clin Gastroenterol. 2019 Oct;53(9):e371-e375. doi: 10.1097/MCG.0000000000001166. PMID: 30614942. Es sollte also bereits bei der Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten diese besondere Risikokonstellation mitbedacht werden, ggf. einer Fortführung der konservativen Therapie der Vorzug gegeben werden.
Perioperativ ist auf eine ausreichende Infektabschirmung, bestmögliche Blutungskontrolle und Gerinnungsfaktorensubstitution zu achten.
Pankreas und Diabetes mellitus
Für das perioperative Management ist der Diabetes mellitus eine relevante Stoffwechselstörung. Elektive Operationen sollten unter einem nicht gut eingestellten Diabetes mellitus (nüchtern Blutzucker > 10 mmol/l bzw. 180 mg/dl oder HbA1c > 8,5-10%) nicht durchgeführt werden, obwohl es keine Evidenz für eine Verbesserung des Outcomes durch Abwarten gibt.13Dogra P, Jialal I. Diabetic Perioperative Management. [Updated 2022 Jun 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540965/ Nachgewiesen ist, dass eine hyperglykäme Stoffwechsellage unter dem Streß von Operation oder Trauma zu einem 4-5-fach erhöhten Risiko von Wundinfektionen, einer Verdopplung des Lungenembolierisikos und einer Erhöhung von Herzinfarkt- und Pneumonierisiko führt.14Kwon S, Thompson R, Dellinger P, Yanez D, Farrohki E, Flum D. Importance of perioperative glycemic control in general surgery: a report from the Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg. 2013 Jan;257(1):8-14. Es muss jedoch auch gesagt werden, dass nicht alle Studien einen per se negativen Verlauf bei Diabetikern bestätigen konnten.15Wukich DK. Diabetes and its negative impact on outcomes in orthopaedic surgery. World J Orthop. 2015 Apr 18;6(3):331-9. doi: 10.5312/wjo.v6.i3.331. PMID: 25893176; PMCID: PMC4390895. In der gesamten perioperativen Zeit sollte ein Zielkorridor des Blutzuckers von 4,4 – 10 mmol/l angestrebt werden.16American Diabetes Association; 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 1 January 2020; 43 (Supplement_1): S193–S202.
Ein Blick auf die Beschaffenheit der Füße und die Suche nach weiteren Hautlazerationen an der unteren Extremität verrät dabei einiges über zu erwartende Compliance und Ausmaß einer evtl. vorhandenen Polyneuropathie. Warum ist das wichtig?
- Neuropathie → Verlust der Tiefensensibilität → erhöhte Sturzneigung → erhöhte postOP Frakturkomplikationen
- Angiopathie → verzögerte Wundheilung, Infekte, Druckulzera
- Diabetische Osteopathie → postoperative Frakturen, Osteosyntheseversagen, Pseudarthroserisiko
- Nephropathie und eine gleichzeitig bestehende koronare Herzkrankheit sind häufige Komorbiditäten und sollten ins Risikomanagement mit einbezogen werden.
Voruntersuchungen bei Lungenerkrankungen
Der kardiale Status, der Notfallstatus des Patienten und die Größe des Eingriffs haben größeren Einfluß auf eine eventuell postoperativ notwendige Re-Intubation als eine strukturelle Lungenerkrankung (⇨ Tabelle mit Risikofaktoren). Für das unmittelbar postoperative Management ist es aus der Erfahrung des Autors ratsam, alle HWS-Eingriffe intensivmedizinisch zu überwachen. Eine Einblutung kann bei ventralen Eingriffen zur Obstruktion und bei dorsalen zur hohen Myelonkompression führen.
Eine präoperative Bodyplethysmografie vor Skolioseoperationen ist historisch gewachsen. Meist lassen sich hier restriktive Ventilationsstörungen diagnostizieren, manchmal ergibt sich auch der Zufallsbefund eines Asthmas. Hintergrund ist eher eine Dokumentationsabsicht als eine Beeinflussung der perioperativen Strategie. Auch wenn eine korrelierbarer Einfluß der Skoliose auf die FVC besteht 17 Johari J, Sharifudin MA, Ab Rahman A, Omar AS, Abdullah AT, Nor S, Lam WC, Yusof MI. Relationship between pulmonary function and degree of spinal deformity, location of apical vertebrae and age among adolescent idiopathic scoliosis patients. Singapore Med J. 2016 Jan;57(1):33-8. doi: 10.11622/smedj.2016009. PMID: 26831315; PMCID: PMC4728701. , ist dieser erst oberhalb von einem thorakalen COBB-Winkel von 70° relevant. 18 Sakić K, Pećina M, Pavicić F. Cardiorespiratory function in surgically treated thoracic scoliosis with respect to degree and apex of scoliotic curve. Respiration. 1992;59:327–31.
Neu aufgetretene symptomatische pulmonale Erkrankung Thoraxdeformität / Struma | Röntgen Thorax p.a. |
Thorax-/Skoliosechirurgie | Pulmonale Funktionsdiagnostik |
Niere und ableitende Harnwege
Niereninsuffiziente Patienten sind häufig mit weiteren Komorbiditäten, häufig kardial, belastet – welche separat beachtet werden müssen. Unabhängig davon, sollten folgende Aspekte beachtet werden:
- chronische Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention:
- Nichtsteroidale Antiphlogistika und andere nephrotoxische Medikamente vermeiden Dosisanpassung (z.B. Antibiotika, Thrombembolieprophylaxe)
- chronische Niereninsuffizienz im Stadium der dekompensierten Retention (= Dialysepatient):
- OP am Tag nach der Dialyse (Hypovolämie, Antikoagulation) planen
Für das intraoperative Volumenmanagement wird häufig ein Blasenkatheter gelegt. Für kurze Eingriffe mit überschaubaren OP-Zeiten (KTEP, kleine Wirbelsäulenoperation) ist diese Maßnahme entbehrlich, bzw. kann der Katheter nach der Operation bzw. spätestens am 1. postoperativen Tag entfernt werden (HTEP, bilaterale KTEP, größere Wirbelsäulenoperation).19 Meddings J, Skolarus TA, Fowler KE, Bernstein SJ, Dimick JB, Mann JD, Saint S. Michigan Appropriate Perioperative (MAP) criteria for urinary catheter use in common general and orthopaedic surgeries: results obtained using the RAND/UCLA Appropriateness Method. BMJ Qual Saf. 2019 Jan;28(1):56-66. doi: 10.1136/bmjqs-2018-008025. Epub 2018 Aug 12. PMID: 30100564; PMCID: PMC6365917. Die Patientenmobilisation sollte Vorrang vor einer Langzeitkatheterisierung haben.
Perioperative Besonderheiten bei Rheuma
Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis bringen ein eigenes Morbiditätsspektrum mit. Zusätzlich kann die antirheumatische Medikation durch ihre immunmodulatorische Wirkung die Infektgefahr erhöhen20Hiromu Ito, Koichi Murata, Yasumori Sobue, Toshihisa Kojima, Keiichiro Nishida, Isao Matsushita, Yutaka Kawahito, Masayo Kojima, Shintaro Hirata, Yuko Kaneko, Mitsumasa Kishimoto, Masataka Kohno, Masaaki Mori, Akio Morinobu, Atsuko Murashima, Yohei Seto, Takahiko Sugihara, Eiichi Tanaka, Takeo Nakayama, Masayoshi Harigai, Comprehensive risk analysis of postoperative complications in patients with rheumatoid arthritis for the 2020 update of the Japan College of Rheumatology clinical practice guidelines for the management of rheumatoid arthritis, Modern Rheumatology, Volume 32, Issue 2, March 2022, Pages 296–306, https://doi.org/10.1080/14397595.2021.1913824 bzw. einen septischen Verlauf in der Frühphase maskieren.
Atlantodentale Instabilität
Eine jahrelange Rheumatoidarthritis kann durch Pannus-Destruktion des Atlantodentalgelenks zur horizontalen atlantodentalen Instabilität oder durch Erweichung der Schädelbasis zur basilären Impression führen. Hinweisgebend können stärkere Nackenschmerzen sein, sind jedoch nicht immer vorhanden. Als Screeningmethode ist daher die seitliche Röntgenaufnahme der HWS in Flexion angezeigt.
Intubationen sollten bei Vorliegen derartiger Instabilitäten fiberoptisch erfolgen. Elektive Eingriffe sollten nach Möglichkeit zurückgestellt werden und die cervikale Instabilität prioritär angegangen werden. Es besteht ein nicht unerhebliches Letalitätsrisiko aufgrund einer rheumatischen Instabilität im Bereich der Kopfgelenke 21Riise T, Jacobsen BK, Gran JT. High mortality in patients with rheumatoid arthritis and atlantoaxial subluxation. J Rheumatol. 2001 Nov;28(11):2425-9. PMID: 11708413..

Anpassung der Rheumamedikation
Eine bestehende Basismedikation muss ggf. angepasst werden, um Infektkomplikationen zu vermeiden.
Haut und Füße
Wundinfektionen haben einen katastrophalen Einfluß auf das OP-Ergebnis. Die Bakterienzahl auf der Haut lässt sich wirkungsvoll mit Lösungen aus alkoholischem Chlorhexidin und Povidon-Iod reduzieren, wobei erstgenannte effektiver ist.22Mastrocola M, Matziolis G, Böhle S, Lindemann C, Schlattmann P, Eijer H. Meta-analysis of the efficacy of preoperative skin preparation with alcoholic chlorhexidine compared to povidone iodine in orthopedic surgery. Sci Rep. 2021 Sep 20;11(1):18634. doi: 10.1038/s41598-021-97838-8. PMID: 34545135; PMCID: PMC8452611.
Weitere Punkte (müssen noch geprüft werden):
- MRSA/MRE Screening je nach Risikoprofil (Multimorbidität, Verlegung aus anderem KH)
- Nasen-Dekolonisation
- Ganzkörperwaschung bis zu 3d vor der OP
- Rasur mit Clipper außerhalb des OP
Zahnstatus
„Schlechte Zähne“ werfen ein Schlaglicht auf den generellen Gesundheitsstatus einen Patienten und sollten Anlass dazu geben, sich weitere hygienische Problemstellen (Füße, Hautzustand) anzuschauen. Neben dieser Indikatorfunktion hat ein schlechter Zahnstatus in einzelnen Studien einen direkten Zusammenhang zu Outcome-Parametern ergeben:
Zahnstatus und postoperative Pneumonierate
- 3,2% (schlechter Status) vs. 2,5% (guter Zahnstatus) in Herzchirurgie (Ogawa et al. 2021)
- Ösopaguskarzinom, 25,3% vs. 14,4% (Aoyama et al. 2019)
- Lungenkarzinom: 9,3% vs. 4,6% (Aoyama et al. 2019)
Zahnstatus und postoperative Wundinfektion
- HNO-Tumorchirurgie: 33% vs. 9% (Aoyama et al. 2019)
- Kolorektales Karzinom: 17% vs. 8% (Aoyama et al. 2019)
Präoperative Laboruntersuchungen
Die routinemässige Laboruntersuchung bestimmter Parameter bei gesunden Patienten jeglichen Alters hat keinen prädiktiven Wert und eignet sich, bis auf den HbA1c, nicht als Screeningmethode. Labordiagnostik sollte nur bei anamnestischem Verdacht oder auffälligen Befunden in der klinischen Untersuchung der Organsysteme Herz, Niere, Leber, Blut erfolgen oder wenn eingriffsbedingte Beeinträchtigungen dieser Systeme (z.B. bei höherem erwarteten Blutverlust) avisiert werden.23Böhmer AB, Wappler F, Zwissler B. Preoperative risk assessment – from routine tests to individualized investigation. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(25): 437-45

Eine präoperative Infektfreiheit sollte durch das Vorhandensein eines blanden medizinischen Befundes dokumentiert sein. Die zusätzliche Bestimmung des CRP kann dies untermauern, ersetzt aber nicht die klinische Dokumentation.
Präoperative Anpassung der Medikation
Die Anpassung einer bereits dem Patienten verordneten Medikation an die perioperative Situation ist eine der häufigsten Fragestellungen in der präoperativen Vorbereitung. Fragen zur Hämostase stehen dabei naturgemäß an erster Stelle. Aufmerksamkeit muss jedoch auch dem Umgang mit immunmodulatorischen Substanzen und Chemotherapeutika gewidmet werden.
Anpassung von antiaggregativer Therapie
Nach einem akuten Koronarsyndrom mit und ohne koronarangiografischer Intervention sollte für 6 – 12 Monate keine elektive Operation stattfinden. 25 Stand 2015: Kelm M, Schächinger V, Böhm M et al. Kommentar zu den 2014-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie (ESA) zum Management kardiovaskulärer Erkrankungen bei nicht-kardialen chirurgischen Eingriffen. Kardiologe 2015; 9: 283-288
Stand 2022 (international): 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 — doi: 10.1093/eurheartj/ehac270)
Nach Stent-Implantation erfolgt bei stabiler KHK eine duale Plättchenaggregationshemmung mindestens für 1-2 Monate (bare-metal stents) bzw. 3-6 Monate (drug-eluting stents) und anschließend eine Fortführung der Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS. Im Einzelfall sollte das Management mit dem Kardiologen abgestimmt und ggf. der elektive Eingriff verschoben werden.
Das Absetzen von Clopidogrel/Ticagrelor sollte mindestens fünf und Prasugrel sieben Tage vor der OP erfolgen. Es konnte gezeigt werden, dass ASS bei breiter präoperativer Anwendung im nicht-selektierten Patientengut nicht das Risiko eines perioperativen Myokardinfarktes senken konnte, wohl aber das Blutungsrisiko deutlich erhöhte.26 Duceppe E, Mrkobrada M, Thomas S et al. Role of aspirin for prevention and treatment of perioperative cardiovascular events. J Thromb Haemost 2015; 13 Suppl 1: S297-303 Aus diesem Grund ist eine laufende ASS-Therapie vor einer elektiven Operation zu hinterfragen und nur bei zwingenden kardiologischen Gründen fortzuführen.
Thromboembolieprophylaxe
Die Planung der Thromboembolieprophylaxe richtet sich nach dem expositionellen thrombembolischen Risikoprofil des Eingriffs und dem dispositionellen Risiko des Patienten.
Eingriffsklasse und expositionelles Thrombembolierisiko
Thromboserisiko | Eingriffsklasse |
---|---|
Niedriges VTE-Risiko | Kleine operative Eingriffe Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie |
Mittleres VTE-Risiko | Länger dauernde Operationen Gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband Arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie an der unteren Extremität Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie |
Hohes VTE-Risiko | Größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion, Hüftgelenk, Wirbelsäule Größere Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und Beckenregion Polytrauma, schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität |
Dispositionelles Thrombembolierisiko
Dispositioneller Risikofaktor | Bedeutung für die relative Risikoerhöhung |
---|---|
Frühere TVT/LE | Hoch |
Thrombophile Hämostasedefekte | Gering bis hoch |
Maligne Erkrankung | Mittel bis hoch |
VTE bei Verwandten ersten Grades | Mittel |
Chronische Herzinsuffizienz, Z.n. Herzinfarkt, Adipositas (BMI > 30 kg/m²) | Mittel |
Akute Infektionen/entzündliche Erkrankungen mit Immobilisation | Mittel |
Modifikation des Sexualhormonhaushalts (Kontrazeption, Postmenopause, Tumorbehandlung, Schwangerschaft, Postpartalperiode) | Gering Hoch (bei Therapie, substanzabhängig) |
Nephrotisches Syndrom, Varikosis | Gering |
Medikamentöse Thrombembolieprophylaxe
Orthopädische Eingriffsentität | Medikamentöse TVT Prophylaxe |
---|---|
Elektive Hüft-Endoprothese Elektive Knie-Endoprothese | NMH/Fondaparinux/NOAK |
Hüftgelenknahe Frakturen, Beckenfrakturen Kniegelenknahe Frakturen und Osteotomien | NMH/Fondaparinux |
Arthroskopien mit längerer OP-Zeit Untere Extremität mit immobilisierendem Hartverband | NMH |
Wirbelsäulen-OP | NMH |
Polytrauma und Verbrennung (bei Immobilisation und/oder zusätzlichen Risikofaktoren) | NMH |
Bridging bei laufender Therapie mit Antikoagulanzien
Die Notwendigkeit, eine laufende Therapie mit oralen Antikoagulanzien (VKA=Vitamin-K-Antagonisten wie z.B. Falithrom, NOAK=nicht-Vitamin-K-abhängige Antikoagulanzien wie z.B. Rivaroxaban, etc.) zu unterbrechen und auf niedermolekulares Heparin umzustellen („Bridging“) ist aufgrund der in Studien nachgewiesenen höheren Blutungsneigung bei fehlender VTE-Risikoreduktion der gebridgten Patienten in Diskussion29 Spyropoulos AC, Al-Badri A, Sherwood MW et al. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. J Thromb Haemost 2016; 14(5): 875-85 .
Risikokonstellation | Vorgehensweise |
---|---|
Subakute VTE > 4 Wochen Arterielle Embolie > 3 Monate Vorhofflimmern Mechanischer Aortenklappenersatz ohne zusätzliche Risikofaktoren | Absetzen VKA und ab INR <2,0 Bridging mit gewichtsadaptiertem NMH (z.B. Fraxiparin) s.c. 1xtgl. ab dem 1. Postoperativen Tag |
Frische VTE < 4 Wochen Frische arterielle Embolie < 3 Monate Mechanischer Aortenklappenersatz + Vorhofflimmern/Herzinsuffizienz Mechanischer Mitralklappenersatz | Absetzen VKA ab INR < 2,5 Einzelfallentscheidung über Bridging, in der Regel 2xtgl. NMH gewichtsadaptiert s.c. Unmittelbar perioperativ ggf. auf 1xtgl. reduzieren |
Für den Umgang mit NOAK müssen abteilungsinterne, auf das jeweilige Medikament, dessen Indikation und die renale Ausscheidung abgestimmte Vorgehensweisen jeweils etabliert werden. In der Regel erfolgt hier die Stratifizierung nach Eingriffsschwere und der Eingriff nach einer Medikationspause von 24h-72h.
Anpassung der Anti-Diabetischen Medikation
Orale Antidiabetika
Generell sollte eine orale antidiabetische Medikation perioperativ pausiert und der Blutzucker-Zielkorridor durch entsprechende Insulin-Substitution erreicht werden. Entsprechende Einzelempfehlungen finden sich in der folgenden Tabelle.
Medikament | Perioperative Konsequenz |
---|---|
Metformin | Definitives Absetzen (48h präoperativ) bei Niereninsuffizienz oder perioperativ zu erwartender Verschlechterung der Nierenfunktion. Ein generelles Absetzen wird heutzutage als nicht in jedem Fall erforderlich angesehen. Die aktuellen Empfehlungen halten ein Absetzen am OP-Tag für ausreichend.30American Diabetes Association; 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 1 January 2020; 43 (Supplement_1): S193–S202. |
Sulfonylharnstoffe | Absetzen 72h präoperativ aufgrund des Hypoglykämierisikos |
DPP-4 – Inhibitoren | weitergeben |
SGLT-2 – Inhibitoren | 48h vor größeren Nüchternphasen / größeren OPs pausieren |
GLP-1-Rezeptoragonisten | weitergeben — oder — Substanzen mit täglicher Applikation 48h vor OP pausieren Substanzen mit wöchentlicher Applikation 14d vor OP pausieren wird aktuell noch kontrovers diskutiert 31 Positionspapier Diabetes 2023 |
Insulintherapie
Die Vielzahl der aktuell verfügbaren Applikationsformen von Insulin einschliesslich closed-loop-Systeme erfordert eine enge Kommunikation mit dem geschulten Patienten oder die Hinzuziehung eines Spezialisten. Als Faustregel sollte am Tag der OP die morgendliche Insulindosis halbiert oder bei langwirksamen Insulinen 60-80% der Dosis appliziert werden. In Nüchternphasen sollte 4-6 – stündlich der Blutzucker gemessen und entsprechende Spitzen mit kurzwirksamem Insulin therapiert werden.33American Diabetes Association; 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 1 January 2020; 43 (Supplement_1): S193–S202. Beispiel für eine entsprechende Korrektur.
Umgang mit immunmodulatorischen Substanzen
Immunsuppressiva nach Organtransplantation
Bei Patienten, die nach einer Organtransplantation Immunosuppressiva erhalten, ist ein enger fachlicher Austausch mit der betreuenden Organambulanz zwingend. Perioperativ sind die Medikamentenspiegel engmaschig zu kontrollieren.
Chemotherapeutika
Bei Patienten unter Chemotherapie besteht ebenfalls kein einheitliches Procedere. Zu unterscheiden sind hier spezifische Antikörper, die mitunter keinen Einfluss auf den operativen Ablauf und die Wundheilung haben von klassischer Chemotherapie, die zuvor beendet werden sollte. Dies sind aber alles Einzelfallentscheidungen, die interdisziplinär mit dem behandelnden Onkologen im Tumorboard getroffen werden müssen.
Perioperatives Management der antirheumatischen Medikation
Für das perioperative Management spielt die Eingriffsschwere, Art und Dauer einer Corticoid-Medikation und die begleitende nichtsteroidale (DMARDs, Biologicals) Medikation eine Rolle. Es gilt, in Absprache mit dem behandelnden Rheumatologen, für den Patienten die bestmögliche Balance zwischen Rheuma-Schub-Prophylaxe und Reduktion der Medikations-bedingten perioperativen Risiken zu finden.
Klassifikation anhand der Eingriffsschwere
Die Notwendigkeit, über die perioperative Erhöhung der Corticoid-Dosis einer Addison-Krise vorzubeugen, ergibt sich aus Höhe und Dauer der Corticoid-Medikation als auch des zu erwartenden operativen Stresses. Wichtig ist, relativ rasch zur Erhaltungsdosis zurückzufinden.
Type of surgery / surgical stress | Surgical Procedures | Glucocorticoid prescription |
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Superficial procedure (anesthesia <1 hour) | Ophthalmologic surgeries, herniorrhaphy | Not necessary. Maintain daily dosage. |
Small surgical stress | Carpal tunnel release, colonoscopy, knee arthroscopy | 25 mg hydrocortisone IV or 5 mg methylprednisolone IV on the procedure day |
Mild surgical stress | hip arthroplasty, knee arthroplasty, laparoscopic abdominal surgery, pulmonary biopsy | 50-75 mg hydrocortisone IV or 10-15 mg methylprednisolone IV on the procedure day |
Important surgical stress | bilateral hip arthroplasty, total ankle arthroplasty, spine surgery, open abdominal surgery, hysterectomy | 100-150 mg hydrocortisone IV or 30 mg methylprednisolone IV on the procedure day; return to previous dosage by lowering it on the next 1 to 2 days |
DMARDs
Drug | Half-life | Mechanism of action | Management |
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Methotrexate | 3-10 hours | Dihydrofolate reductase inhibition | Maintain usual dosage* |
Hydroxychloroquine | 32-50 hours | Lysosomal membrane stabilization and reduces IL-1 and TNF synthesis | Maintain usual dosage |
Leflunomide | 2 weeks | Pyrimidine synthesis inhibitor – lowers B and T cell population | Withdraw 2 weeks before surgery; resume after 3 days (controversial) |
Ciclosporin | 5-18 hours | Inhibits T cell activation by inhibiting calcineurin – cyclophilin ligand | Withdraw 1 week before and 1 week after surgery |
Azathioprine | 1-3 hours | Purine synthesis inhibition – inhibits cell proliferation | Maintain usual dosage |
Mycophenolate mofetil | 16-18 hours | Restricts T and B cell proliferation – action upon purine-synthesising enzyme | Withdraw 1 week before surgery; resume 1 to 2 weeks after surgery |
*in special situations (Chronic kidney disease, poorly controlled diabetes mellitus, etc.): methotrexate should be suspended one week before.
Biologicals
Biologicals sind Antikörper gegen bestimmte Signalmoleküle der Entzündungskaskade (TNF, IL1-, IL6-Rezeptor) oder beeinflussen die Aktivität von B- und T-Zellen direkt. Entsprechend liegt ihr Nebenwirkungsprofil in einer Erhöhung der Infektwahrscheinlichkeit, Hepatotoxizität, gastrointestinale Nebenwirkungen, Hypotension und Kopfschmerzen.
