Risiken Operation und perioperative Optimierung

Homunculus preoperative.

Dieser Beitrag ist auch verfügbar auf: Deutsch

Übersicht

Der Erfolg operativer Massnahmen hängt von einem gezielten Assessment möglicherweise aufkommender Probleme ab. Hier gilt es, Besonderheiten bestimmter Patientengruppen präventiv – also bereits vor der OP – zu beachten. Anamnese und klinische Untersuchung weisen dabei effizienter auf Gefahren (Risiken Operation) hin als eine undifferenzierte apparative Diagnostik. Aber wie geht man vor, wenn man klinische Auffälligkeiten in der präoperativen Untersuchung feststellt ? Welche klinischen Risikokonstellationen darf nicht übersehen werden?

Über den nebenstehenden Homunculus können sie schnell zu den einzelnen Themengebieten springen. Vermissen Sie einzelne Aspekte ? – schreiben Sie es bitte in die Kommentare, ich werde dazu recherchieren und ergänzen.

Bitte teilen Sie diesen Beitrag über Ihre sozialen Netzwerke und/oder binden sie den Link auf Ihrer Praxishomepage ein, damit das Sicherheitsbewußtsein weiter wachsen kann.

Viele Textstellen sind einem von mir verfassten Buchkapitel entlehnt und hier noch weiter ausgearbeitet worden 1Günther, Hofmann: SOPs in der Orthopädie und Unfallchirurgie, 1. Auflage, 2018, ISBN: 9783132400009.

Außerdem möchte ich Sie auf folgende globale Themen aufmerksam machen:

Voruntersuchungen bei Gefäßerkrankungen

Patienten mit einer symptomatischen Carotisstenose oder einem stattgehabten Apoplex/TIA weisen ein bis zu 3-fach erhöhtes Risiko für einen perioperativen Apoplex auf. Aus diesem Grund sollte hier die präoperative Duplexsonografie der Halsgefäße erfolgen. Ein generelles Screening asymptomatischer Patienten soll nicht erfolgen. Inwiefern eine prophylaktische Endarteriektomie erfolgen sollte, ist eine sehr individuelle Entscheidung.2

Management of Patients with Asymptomatic Carotid Stenosis May Need to Be Individualized: A Multidisciplinary Call for Action

J Stroke. 2021;23(2):202-212.   Published online May 31, 2021
DOI: https://doi.org/10.5853/jos.2020.04273

Z.n. Apoplex / TIA  Leitliniengerechter Einsatz von Gerinnungshemmern
aVK ohne/mit Intervention  Angepasste Narkose- und OP-Abläufe (z.B. zusätzliche Regionalkatheterverfahren)
Aneurysma    Aktuelle Interventionsnotwendigkeit ? Kontraindikation gegen geplante OP?
Karotisstenose + Apoplex/TIA vor < 3 MonatenGefahr des Rezidivereignisses → Präoperative Sonografie der Halsgefäße
Präoperative Fragestellungen bei Gefäßerkrankungen

Risiken Operation bei Erkrankungen des Gehirns und neuromuskulären Erkrankungen

Neurologisches Krankheitsbildperioperative Konsequenzen
DemenzPrioritärer OP-Platz zur Delirprophylaxe
M. ParkinsonBei OP-Indikation vielfältige (insb. mechanische und pulmonale) Komplikationsmöglichkeiten bedenken
Kontinuierliche Medikamentengabe (CAVE: Interaktionen)
Postoperativ spezialisierte Überwachung (Ventilationsstörung, Aspirationsgefahr)
Bei Tiefenhirnstimulator Kontakt zum betreuenden Zentrum
Myopathische Erkrankung/MyasthenieCAVE: med. induzierte myasthene Krise durch Muskelrelaxanzien, Analgetika, Antibiotika, u.a.
Postoperativ spezialisierte Überwachung (pulmonale Funktion meist kompromittiert)
Enge Zusammenarbeit Anästhesie – Neurologie
Gezielte Suche nach assoziierten (auch syndromalen) Komorbiditäten (z.B. Kardiomyopathie) 3Gerbershagen MU, Wappler F. Anesthesia with neuromuscular diseases. Der Anaesthesist 2010; 59(10): 953-968
chronische psychiatrische ErkrankungenKontinuierliche Medikamentengabe
Beachtung interaktionsbedingter schwerer Komplikationen:
SSRI, MAO-Hemmer: Wechselwirkungen mit Tramadol, Pethidin
SSRI+NSAR: Erhöhung des gastrointestinalen Blutungsrisikos
Ausgewählte ZNS-Erkrankungen und perioperative Besonderheiten

Perioperatives Management bei Herzerkrankungen und kardialen Risiken

Die Einschätzung des kardialen Risikoprofils beinhaltet eingriffseitige und patientenseitige Risiken.

Eingriffseitiges kardiales Risikoprofil

Neben der in der Tabelle angegebenen Operationsschwere sind auch die Umstände der Operation (Notfall, Trauma, Sepsis vs. elektiver Eingriff) zu berücksichtigen.

kardiales Risikoprofiltypische Eingriffe
Niedriges RisikoprofilVorfuß-, Hand und Unterarmchirurgie Arthroskopien Oberflächliche Eingriffe
Mittleres RisikoprofilOsteosynthesen der langen Röhrenknochen und im Bereich der großen Gelenke Arthrodesen Endoprothesen an Schulter, Knie und Hüfte Wirbelsäuleneingriffe
Mittleres bis hohes RisikoprofilHemipelvektomie große Tumorchirurgie am Rumpf/Wirbelsäule komplexe Revisionsendoprothetik
Hohes RisikoprofilAortenchirurgie, große Gefäßeingriffe
Einordnung von Eingriffsgröße zum kardialen Risikoprofil, modifiziert aus DGAI Empfehlung 4 Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen
Eingriffen. Gemeinsame Empfehlung der DGAI, DGCH und DGIM. Anästh Intensivmed 2017;58:349-364.
DOI: 10.19224/ai2017.349

Patientenseitige Risikofaktoren

Neben dem Ausschluß einer akuten symptomatischen Herzerkrankung sollte sich das präoperative Assessment auf die patientenseitigen kardialen Risikofaktoren fokussieren. Dabei spielen bekannte Erkrankungen der Koronararterien, eine Herzinsuffizienz, Z.n. Apoplex/TIA und eine Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2mg/dl oder >176 µmol/l) eine wesentliche Rolle und sollten bei größeren orthopädischen Eingriffen ein präoperatives EKG triggern.

Eine gute körperliche Belastbarkeit (>4 MET = mehr als das Vierfache des Grundumsatzes = mehr als 100 W Ergometerleistung) ist ein guter Prädiktor für ein gutes postoperatives Outcome. Auf der anderen Seite der Messlatte stehen demgegenüber Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit. Der MICA-Score (Gupta et al. 2011) ist ein ausgezeichnetes Instrument, um die Wahrscheinlichkeit eines perioperativen Herzinfarktes anhand dieser einfach zu erhebenden Parameter vorauszusagen. Ein Online-Rechner ermöglicht hierbei auch die Planung der weiteren Schritte.

Perioperative Konsequenzen und Voruntersuchungen

kardiale Vorgeschichteperioperative Konsequenzen
Anamnestisch asymptomatisch + >1 Risikofaktor + mittleres EingriffsrisikoEKG
Anamnestisch symptomatisch (Herzrhythmusstörung, Klappenerkrankung, Herzinsuffizienz, AICD-Träger)

Klinisch symptomatisch (Dyspnoe, Angina pectoris)
EKG, ggf. Echokardiografie  




Elektiveingriff ggf. zurückstellen ⇨ Medikationsanpassung
HSM-Träger, AICD-TrägerAktuelle Kontrolle
Peri- und intraoperative Abläufe (präoperatives Abschalten notwendig? Monopolar verwendbar?)
Z.n. Koronarintervention bzw. kardialer StentDrug-Eluting stent  (3-6 Monate) oder Bare-Metal-Stent (4-8 Wochen keine elektive OP möglich) 5 Kelm M, Schächinger V, Böhm M et al. Kommentar zu den 2014-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie (ESA) zum Management kardiovaskulärer Erkrankungen bei nicht-kardialen chirurgischen Eingriffen. Kardiologe 2015; 9: 283-288
Übersichtstabelle
Antiaggregative Therapie vorhanden/absetzbar ?
OP Zeitpunkt zu halten oder eher zu verschieben ?
Medikationsanpassung
Perioperative Überlegungen bei spezifischen kardialen Konstellationen

Knochen: Schwierigkeiten bei Osteoporose erkennen

Lockerung einer KTEP bei Osteoporose. Aus McDonald et al.

Mit der altersbedingten Zunahme der Osteoporose steigt die Gefahr, intraoperativ mit schlechten Knochenverhältnissen konfrontiert zu werden. Wichtig ist, auf derartige Risiken vorbereitet zu sein, um die operative Strategie und die osteologische Medikation (s.u.) anpassen zu können. Folgende Aspekte können hinweisgebend sein

Bei bereits in der DEXA grenzwertigen Knochendichtewerten kann ggf. eine frühzeitige Behandlung sinnvoll sein. ⇨ FRAX score online Rechner

Bzgl. einer präoperativen Bisphosphonat-Therapie gibt es Hinweise auf eine verzögerte Frakturheilung8Lim EJ, Kim JT, Kim CH, Kim JW, Chang JS, Yoon PW. Effect of Preoperative Bisphosphonate Treatment on Fracture Healing after Internal Fixation Treatment of Intertrochanteric Femoral Fractures. Hip Pelvis. 2019 Jun;31(2):75-81. doi: 10.5371/hp.2019.31.2.75. Epub 2019 May 30. PMID: 31198773; PMCID: PMC6546677. Für die endoprothetische Versorgung hat sich jedoch ein Benefit bei vorliegender Osteoporose (T-score <-2,5) bzgl. einer frühzeitigen Lockerung gezeigt, so dass hier die Bisphosphonattherapie nicht unterbrochen werden sollte. Bei jüngeren Patienten (<65 J) muss gegen das Risiko einer periprothetischen Fraktur abgewogen werden.9

Christopher L. McDonald, Nicholas J. Lemme, Edward J. Testa, Roy Aaron, Davis A. Hartnett, Eric M. Cohen,
Bisphosphonates in Total Joint Arthroplasty: A Review of Their Use and Complications,
Arthroplasty Today,
Volume 14,
2022,
Pages 133-139,
ISSN 2352-3441,
https://doi.org/10.1016/j.artd.2022.02.003.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352344122000413)
Für die wirbelsäulenchirurgische Patientenpopulation konnte unter Bisphosphonaten kein erhöhtes Pseudarthroserisiko bei Fusionsoperationen gesehen werden.10Guppy KH, Chan PH, Prentice HA, Norheim EP, Harris JE, Brara HS. Does the use of preoperative bisphosphonates in patients with osteopenia and osteoporosis affect lumbar fusion rates? Analysis from a national spine registry. Neurosurg Focus. 2020 Aug;49(2):E12. doi: 10.3171/2020.5.FOCUS20262. PMID: 32738794. Bei kritischen Patienten sollte hier ggf. sogar der frühzeitige Einsatz von Teriparatid +/- Denosumab erwogen werden.11Cheng S-H, Kuo Y-J, Chen C, Kang Y-N (2020) Effects of teriparatide and bisphosphonate on spinal fusion procedure: A systematic review and network meta-analysis. PLoS ONE 15(9): e0237566. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0237566

Perioperative Besonderheiten bei Leber- und Pankreaserkrankungen

Chronische Lebererkrankungen

Patienten mit einer Leberzirrhose haben eine doppelt so hohe perioperative Mortalität in einem großen Traumakollektiv, ebenso waren Verweildauer, Blutungen, Infektionen und Wundheilungsstörungen deutlich häufiger. 12Mavilia MG, Bhardwaj R, Wakefield D, Karagozian R. Chronic Liver Disease Patients have Worse Outcomes and Increased Postoperative Complications After Orthopedic Fractures. J Clin Gastroenterol. 2019 Oct;53(9):e371-e375. doi: 10.1097/MCG.0000000000001166. PMID: 30614942. Es sollte also bereits bei der Indikationsstellung und Aufklärung des Patienten diese besondere Risikokonstellation mitbedacht werden, ggf. einer Fortführung der konservativen Therapie der Vorzug gegeben werden.

Perioperativ ist auf eine ausreichende Infektabschirmung, bestmögliche Blutungskontrolle und Gerinnungsfaktorensubstitution zu achten.

Pankreas und Diabetes mellitus

Für das perioperative Management ist der Diabetes mellitus eine relevante Stoffwechselstörung. Elektive Operationen sollten unter einem nicht gut eingestellten Diabetes mellitus (nüchtern Blutzucker > 10 mmol/l bzw. 180 mg/dl oder HbA1c > 8,5-10%) nicht durchgeführt werden, obwohl es keine Evidenz für eine Verbesserung des Outcomes durch Abwarten gibt.13Dogra P, Jialal I. Diabetic Perioperative Management. [Updated 2022 Jun 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540965/ Nachgewiesen ist, dass eine hyperglykäme Stoffwechsellage unter dem Streß von Operation oder Trauma zu einem 4-5-fach erhöhten Risiko von Wundinfektionen, einer Verdopplung des Lungenembolierisikos und einer Erhöhung von Herzinfarkt- und Pneumonierisiko führt.14Kwon S, Thompson R, Dellinger P, Yanez D, Farrohki E, Flum D. Importance of perioperative glycemic control in general surgery: a report from the Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg. 2013 Jan;257(1):8-14. Es muss jedoch auch gesagt werden, dass nicht alle Studien einen per se negativen Verlauf bei Diabetikern bestätigen konnten.15Wukich DK. Diabetes and its negative impact on outcomes in orthopaedic surgery. World J Orthop. 2015 Apr 18;6(3):331-9. doi: 10.5312/wjo.v6.i3.331. PMID: 25893176; PMCID: PMC4390895. In der gesamten perioperativen Zeit sollte ein Zielkorridor des Blutzuckers von 4,4 – 10 mmol/l angestrebt werden.16American Diabetes Association; 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2020Diabetes Care 1 January 2020; 43 (Supplement_1): S193–S202.

Ein Blick auf die Beschaffenheit der Füße und die Suche nach weiteren Hautlazerationen an der unteren Extremität verrät dabei einiges über zu erwartende Compliance und Ausmaß einer evtl. vorhandenen Polyneuropathie. Warum ist das wichtig?

  • Neuropathie → Verlust der Tiefensensibilität → erhöhte Sturzneigung → erhöhte postOP Frakturkomplikationen
  • Angiopathie → verzögerte Wundheilung, Infekte, Druckulzera
  • Diabetische Osteopathie → postoperative Frakturen, Osteosyntheseversagen, Pseudarthroserisiko
  • Nephropathie und eine gleichzeitig bestehende koronare Herzkrankheit sind häufige Komorbiditäten und sollten ins Risikomanagement mit einbezogen werden.

Voruntersuchungen bei Lungenerkrankungen

Der kardiale Status, der Notfallstatus des Patienten und die Größe des Eingriffs haben größeren Einfluß auf eine eventuell postoperativ notwendige Re-Intubation als eine strukturelle Lungenerkrankung (⇨ Tabelle mit Risikofaktoren). Für das unmittelbar postoperative Management ist es aus der Erfahrung des Autors ratsam, alle HWS-Eingriffe intensivmedizinisch zu überwachen. Eine Einblutung kann bei ventralen Eingriffen zur Obstruktion und bei dorsalen zur hohen Myelonkompression führen.

Eine präoperative Bodyplethysmografie vor Skolioseoperationen ist historisch gewachsen. Meist lassen sich hier restriktive Ventilationsstörungen diagnostizieren, manchmal ergibt sich auch der Zufallsbefund eines Asthmas. Hintergrund ist eher eine Dokumentationsabsicht als eine Beeinflussung der perioperativen Strategie. Auch wenn eine korrelierbarer Einfluß der Skoliose auf die FVC besteht 17 Johari J, Sharifudin MA, Ab Rahman A, Omar AS, Abdullah AT, Nor S, Lam WC, Yusof MI. Relationship between pulmonary function and degree of spinal deformity, location of apical vertebrae and age among adolescent idiopathic scoliosis patients. Singapore Med J. 2016 Jan;57(1):33-8. doi: 10.11622/smedj.2016009. PMID: 26831315; PMCID: PMC4728701. , ist dieser erst oberhalb von einem thorakalen COBB-Winkel von 70° relevant. 18 Sakić K, Pećina M, Pavicić F. Cardiorespiratory function in surgically treated thoracic scoliosis with respect to degree and apex of scoliotic curve. Respiration. 1992;59:327–31.

Neu aufgetretene symptomatische pulmonale Erkrankung Thoraxdeformität / StrumaRöntgen Thorax p.a.
Thorax-/SkoliosechirurgiePulmonale Funktionsdiagnostik
Präoperative Diagnostik bei bestimmten pulmonal relevanten Konstellationen

Niere und ableitende Harnwege

Niereninsuffiziente Patienten sind häufig mit weiteren Komorbiditäten, häufig kardial, belastet – welche separat beachtet werden müssen. Unabhängig davon, sollten folgende Aspekte beachtet werden:

  • chronische Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention:
    • Nichtsteroidale Antiphlogistika und andere nephrotoxische Medikamente vermeiden Dosisanpassung (z.B. Antibiotika, Thrombembolieprophylaxe)
  • chronische Niereninsuffizienz im Stadium der dekompensierten Retention (= Dialysepatient):
    • OP am Tag nach der Dialyse (Hypovolämie, Antikoagulation) planen

Für das intraoperative Volumenmanagement wird häufig ein Blasenkatheter gelegt. Für kurze Eingriffe mit überschaubaren OP-Zeiten (KTEP, kleine Wirbelsäulenoperation) ist diese Maßnahme entbehrlich, bzw. kann der Katheter nach der Operation bzw. spätestens am 1. postoperativen Tag entfernt werden (HTEP, bilaterale KTEP, größere Wirbelsäulenoperation).19 Meddings J, Skolarus TA, Fowler KE, Bernstein SJ, Dimick JB, Mann JD, Saint S. Michigan Appropriate Perioperative (MAP) criteria for urinary catheter use in common general and orthopaedic surgeries: results obtained using the RAND/UCLA Appropriateness Method. BMJ Qual Saf. 2019 Jan;28(1):56-66. doi: 10.1136/bmjqs-2018-008025. Epub 2018 Aug 12. PMID: 30100564; PMCID: PMC6365917. Die Patientenmobilisation sollte Vorrang vor einer Langzeitkatheterisierung haben.

Perioperative Besonderheiten bei Rheuma

Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis bringen ein eigenes Morbiditätsspektrum mit. Zusätzlich kann die antirheumatische Medikation durch ihre immunmodulatorische Wirkung die Infektgefahr erhöhen20Hiromu Ito, Koichi Murata, Yasumori Sobue, Toshihisa Kojima, Keiichiro Nishida, Isao Matsushita, Yutaka Kawahito, Masayo Kojima, Shintaro Hirata, Yuko Kaneko, Mitsumasa Kishimoto, Masataka Kohno, Masaaki Mori, Akio Morinobu, Atsuko Murashima, Yohei Seto, Takahiko Sugihara, Eiichi Tanaka, Takeo Nakayama, Masayoshi Harigai, Comprehensive risk analysis of postoperative complications in patients with rheumatoid arthritis for the 2020 update of the Japan College of Rheumatology clinical practice guidelines for the management of rheumatoid arthritis, Modern Rheumatology, Volume 32, Issue 2, March 2022, Pages 296–306, https://doi.org/10.1080/14397595.2021.1913824 bzw. einen septischen Verlauf in der Frühphase maskieren.

Atlantodentale Instabilität

Eine jahrelange Rheumatoidarthritis kann durch Pannus-Destruktion des Atlantodentalgelenks zur horizontalen atlantodentalen Instabilität oder durch Erweichung der Schädelbasis zur basilären Impression führen. Hinweisgebend können stärkere Nackenschmerzen sein, sind jedoch nicht immer vorhanden. Als Screeningmethode ist daher die seitliche Röntgenaufnahme der HWS in Flexion angezeigt.

Intubationen sollten bei Vorliegen derartiger Instabilitäten fiberoptisch erfolgen. Elektive Eingriffe sollten nach Möglichkeit zurückgestellt werden und die cervikale Instabilität prioritär angegangen werden. Es besteht ein nicht unerhebliches Letalitätsrisiko aufgrund einer rheumatischen Instabilität im Bereich der Kopfgelenke 21Riise T, Jacobsen BK, Gran JT. High mortality in patients with rheumatoid arthritis and atlantoaxial subluxation. J Rheumatol. 2001 Nov;28(11):2425-9. PMID: 11708413..

Risiken Operation bei Rheumatoidarthritis und Formen der rheumatischen Instabilität
Skizzierung der typischen rheumatischen Veränderungen. Von kranial nach kaudal: basiläre Impression, atlantodentale und subaxiale Instabilität.

Anpassung der Rheumamedikation

Eine bestehende Basismedikation muss ggf. angepasst werden, um Infektkomplikationen zu vermeiden.

Haut und Füße

Wundinfektionen haben einen katastrophalen Einfluß auf das OP-Ergebnis. Die Bakterienzahl auf der Haut lässt sich wirkungsvoll mit Lösungen aus alkoholischem Chlorhexidin und Povidon-Iod reduzieren, wobei erstgenannte effektiver ist.22Mastrocola M, Matziolis G, Böhle S, Lindemann C, Schlattmann P, Eijer H. Meta-analysis of the efficacy of preoperative skin preparation with alcoholic chlorhexidine compared to povidone iodine in orthopedic surgery. Sci Rep. 2021 Sep 20;11(1):18634. doi: 10.1038/s41598-021-97838-8. PMID: 34545135; PMCID: PMC8452611.

Weitere Punkte (müssen noch geprüft werden):

  • MRSA/MRE Screening je nach Risikoprofil (Multimorbidität, Verlegung aus anderem KH)
  • Nasen-Dekolonisation
  • Ganzkörperwaschung bis zu 3d vor der OP
  • Rasur mit Clipper außerhalb des OP

Zahnstatus

“Schlechte Zähne” werfen ein Schlaglicht auf den generellen Gesundheitsstatus einen Patienten und sollten Anlass dazu geben, sich weitere hygienische Problemstellen (Füße, Hautzustand) anzuschauen. Neben dieser Indikatorfunktion hat ein schlechter Zahnstatus in einzelnen Studien einen direkten Zusammenhang zu Outcome-Parametern ergeben:

Zahnstatus und postoperative Pneumonierate

  • 3,2% (schlechter Status) vs. 2,5% (guter Zahnstatus) in Herzchirurgie (Ogawa et al. 2021)
  • Ösopaguskarzinom, 25,3% vs. 14,4% (Aoyama et al. 2019)
  • Lungenkarzinom: 9,3% vs. 4,6% (Aoyama et al. 2019)

Zahnstatus und postoperative Wundinfektion

  • HNO-Tumorchirurgie: 33% vs. 9% (Aoyama et al. 2019)
  • Kolorektales Karzinom: 17% vs. 8% (Aoyama et al. 2019)

Präoperative Laboruntersuchungen

Die routinemässige Laboruntersuchung bestimmter Parameter bei gesunden Patienten jeglichen Alters hat keinen prädiktiven Wert und eignet sich, bis auf den HbA1c, nicht als Screeningmethode. Labordiagnostik sollte nur bei anamnestischem Verdacht oder auffälligen Befunden in der klinischen Untersuchung der Organsysteme Herz, Niere, Leber, Blut erfolgen oder wenn eingriffsbedingte Beeinträchtigungen dieser Systeme (z.B. bei höherem erwarteten Blutverlust) avisiert werden.23Böhmer AB, Wappler F, Zwissler B. Preoperative risk assessment – from routine tests to individualized investigation. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(25): 437-45

Empfohlener Standard für Laborparameter entsprechend des klinischen Risikoprofils. Aus Böhmer et al. 201424Böhmer AB, Wappler F, Zwissler B. Preoperative risk assessment – from routine tests to individualized investigation. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(25): 437-45

Eine präoperative Infektfreiheit sollte durch das Vorhandensein eines blanden medizinischen Befundes dokumentiert sein. Die zusätzliche Bestimmung des CRP kann dies untermauern, ersetzt aber nicht die klinische Dokumentation.


Präoperative Anpassung der Medikation

Die Anpassung einer bereits dem Patienten verordneten Medikation an die perioperative Situation ist eine der häufigsten Fragestellungen in der präoperativen Vorbereitung. Fragen zur Hämostase stehen dabei naturgemäß an erster Stelle. Aufmerksamkeit muss jedoch auch dem Umgang mit immunmodulatorischen Substanzen und Chemotherapeutika gewidmet werden.

Anpassung von antiaggregativer Therapie

Nach einem akuten Koronarsyndrom mit und ohne koronarangiografischer Intervention sollte für 6 – 12 Monate keine elektive Operation stattfinden. 25 Stand 2015: Kelm M, Schächinger V, Böhm M et al. Kommentar zu den 2014-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie (ESA) zum Management kardiovaskulärer Erkrankungen bei nicht-kardialen chirurgischen Eingriffen. Kardiologe 2015; 9: 283-288

Stand 2022 (international): 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (European Heart Journal; 2022 — doi: 10.1093/eurheartj/ehac270)

Nach Stent-Implantation erfolgt bei stabiler KHK eine duale Plättchenaggregationshemmung mindestens für 1-2 Monate (bare-metal stents) bzw. 3-6 Monate (drug-eluting stents) und anschließend eine Fortführung der Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS. Im Einzelfall sollte das Management mit dem Kardiologen abgestimmt und ggf. der elektive Eingriff verschoben werden.

Das Absetzen von Clopidogrel/Ticagrelor sollte mindestens fünf und Prasugrel sieben Tage vor der OP erfolgen. Es konnte gezeigt werden, dass ASS bei breiter präoperativer Anwendung im nicht-selektierten Patientengut nicht das Risiko eines perioperativen Myokardinfarktes senken konnte, wohl aber das Blutungsrisiko deutlich erhöhte.26 Duceppe E, Mrkobrada M, Thomas S et al. Role of aspirin for prevention and treatment of perioperative cardiovascular events. J Thromb Haemost 2015; 13 Suppl 1: S297-303 Aus diesem Grund ist eine laufende ASS-Therapie vor einer elektiven Operation zu hinterfragen und nur bei zwingenden kardiologischen Gründen fortzuführen.

Thromboembolieprophylaxe

Die Planung der Thromboembolieprophylaxe richtet sich nach dem expositionellen thrombembolischen Risikoprofil des Eingriffs und dem dispositionellen Risiko des Patienten.

Eingriffsklasse und expositionelles Thrombembolierisiko

ThromboserisikoEingriffsklasse
Niedriges VTE-RisikoKleine operative Eingriffe Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden

Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie
Mittleres VTE-RisikoLänger dauernde Operationen

Gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband

Arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie an der unteren Extremität

Kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie
Hohes VTE-RisikoGrößere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion, Hüftgelenk, Wirbelsäule

Größere Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und Beckenregion

Polytrauma, schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität
Zuordnung der Eingriffsklassen zu bestimmten VTE-Risikogruppen27 modifiziert nach der AWMF-Leitlinie 2015 , VTE = Venöse Thrombembolie

Dispositionelles Thrombembolierisiko

Dispositioneller RisikofaktorBedeutung für die relative Risikoerhöhung
Frühere TVT/LEHoch
Thrombophile HämostasedefekteGering bis hoch
Maligne ErkrankungMittel bis hoch
VTE bei Verwandten ersten GradesMittel
Chronische Herzinsuffizienz, Z.n. Herzinfarkt, Adipositas (BMI > 30 kg/m²)Mittel
Akute Infektionen/entzündliche Erkrankungen mit ImmobilisationMittel
Modifikation des Sexualhormonhaushalts (Kontrazeption, Postmenopause, Tumorbehandlung, Schwangerschaft, Postpartalperiode)Gering Hoch (bei Therapie, substanzabhängig)
Nephrotisches Syndrom, VarikosisGering
Dispositionelle Risikofaktoren28 modifiziert nach der AWMF-Leitlinie 2015

Medikamentöse Thrombembolieprophylaxe

Orthopädische EingriffsentitätMedikamentöse TVT Prophylaxe
Elektive Hüft-Endoprothese
Elektive Knie-Endoprothese
NMH/Fondaparinux/NOAK
Hüftgelenknahe Frakturen, Beckenfrakturen
Kniegelenknahe Frakturen und Osteotomien
NMH/Fondaparinux
Arthroskopien mit längerer OP-Zeit
Untere Extremität mit immobilisierendem Hartverband
NMH
Wirbelsäulen-OPNMH
Polytrauma und Verbrennung (bei Immobilisation und/oder zusätzlichen Risikofaktoren)NMH
Medikamentenwahl bei verschiedenen orthopädischen/traumatologischen Eingriffskategorien

Bridging bei laufender Therapie mit Antikoagulanzien

Die Notwendigkeit, eine laufende Therapie mit oralen Antikoagulanzien (VKA=Vitamin-K-Antagonisten wie z.B. Falithrom, NOAK=nicht-Vitamin-K-abhängige Antikoagulanzien wie z.B. Rivaroxaban, etc.) zu unterbrechen und auf niedermolekulares Heparin umzustellen („Bridging“) ist aufgrund der in Studien nachgewiesenen höheren Blutungsneigung bei fehlender VTE-Risikoreduktion der gebridgten Patienten in Diskussion29 Spyropoulos AC, Al-Badri A, Sherwood MW et al. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. J Thromb Haemost 2016; 14(5): 875-85 .

RisikokonstellationVorgehensweise
Subakute VTE > 4 Wochen
Arterielle Embolie > 3 Monate
Vorhofflimmern
Mechanischer Aortenklappenersatz ohne zusätzliche Risikofaktoren
Absetzen VKA und ab INR <2,0 Bridging mit gewichtsadaptiertem NMH (z.B. Fraxiparin) s.c. 1xtgl. ab dem 1. Postoperativen Tag
Frische VTE < 4 Wochen
Frische arterielle Embolie < 3 Monate
Mechanischer Aortenklappenersatz + Vorhofflimmern/Herzinsuffizienz
Mechanischer Mitralklappenersatz
Absetzen VKA ab INR < 2,5 Einzelfallentscheidung über Bridging, in der Regel 2xtgl. NMH gewichtsadaptiert s.c. Unmittelbar perioperativ ggf. auf 1xtgl. reduzieren
Beispiel für eine Bridging-Strategie

Für den Umgang mit NOAK müssen abteilungsinterne, auf das jeweilige Medikament, dessen Indikation und die renale Ausscheidung abgestimmte Vorgehensweisen jeweils etabliert werden. In der Regel erfolgt hier die Stratifizierung nach Eingriffsschwere und der Eingriff nach einer Medikationspause von 24h-72h.

Anpassung der Anti-Diabetischen Medikation

Orale Antidiabetika

Generell sollte eine orale antidiabetische Medikation perioperativ pausiert und der Blutzucker-Zielkorridor durch entsprechende Insulin-Substitution erreicht werden. Entsprechende Einzelempfehlungen finden sich in der folgenden Tabelle.

MedikamentPerioperative Konsequenz
MetforminDefinitives Absetzen (48h präoperativ) bei Niereninsuffizienz oder perioperativ zu erwartender Verschlechterung der Nierenfunktion. Ein generelles Absetzen wird heutzutage als nicht in jedem Fall erforderlich angesehen. Die aktuellen Empfehlungen halten ein Absetzen am OP-Tag für ausreichend.30American Diabetes Association; 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2020Diabetes Care 1 January 2020; 43 (Supplement_1): S193–S202.
SulfonylharnstoffeAbsetzen 72h präoperativ aufgrund des Hypoglykämierisikos
DPP-4 – Inhibitorenweitergeben
SGLT-2 – Inhibitorenvor größeren Nüchternphasen / größeren OPs pausieren
GLP-1-Rezeptoragonistenweitergeben
Perioperativer Umgang mit oralen Antidiabetika31Gallwitz, B. Diabetes im Krankenhaus: Perioperative Einstellung der Patienten. Dtsch Arztebl 2019; 116(20): [4]; DOI: 10.3238/PersDia.2019.05.17.01

Insulintherapie

Die Vielzahl der aktuell verfügbaren Applikationsformen von Insulin einschliesslich closed-loop-Systeme erfordert eine enge Kommunikation mit dem geschulten Patienten oder die Hinzuziehung eines Spezialisten. Als Faustregel sollte am Tag der OP die morgendliche Insulindosis halbiert oder bei langwirksamen Insulinen 60-80% der Dosis appliziert werden. In Nüchternphasen sollte 4-6 – stündlich der Blutzucker gemessen und entsprechende Spitzen mit kurzwirksamem Insulin therapiert werden.32American Diabetes Association; 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2020Diabetes Care 1 January 2020; 43 (Supplement_1): S193–S202. Beispiel für eine entsprechende Korrektur.

Umgang mit immunmodulatorischen Substanzen

Immunsuppressiva nach Organtransplantation

Bei Patienten, die nach einer Organtransplantation Immunosuppressiva erhalten, ist ein enger fachlicher Austausch mit der betreuenden Organambulanz zwingend. Perioperativ sind die Medikamentenspiegel engmaschig zu kontrollieren.

Chemotherapeutika

Bei Patienten unter Chemotherapie besteht ebenfalls kein einheitliches Procedere. Zu unterscheiden sind hier spezifische Antikörper, die mitunter keinen Einfluss auf den operativen Ablauf und die Wundheilung haben von klassischer Chemotherapie, die zuvor beendet werden sollte. Dies sind aber alles Einzelfallentscheidungen, die interdisziplinär mit dem behandelnden Onkologen im Tumorboard getroffen werden müssen.

Perioperatives Management der antirheumatischen Medikation

Für das perioperative Management spielt die Eingriffsschwere, Art und Dauer einer Corticoid-Medikation und die begleitende nichtsteroidale (DMARDs, Biologicals) Medikation eine Rolle. Es gilt, in Absprache mit dem behandelnden Rheumatologen, für den Patienten die bestmögliche Balance zwischen Rheuma-Schub-Prophylaxe und Reduktion der Medikations-bedingten perioperativen Risiken zu finden.

Klassifikation anhand der Eingriffsschwere

Die Notwendigkeit, über die perioperative Erhöhung der Corticoid-Dosis einer Addison-Krise vorzubeugen, ergibt sich aus Höhe und Dauer der Corticoid-Medikation als auch des zu erwartenden operativen Stresses. Wichtig ist, relativ rasch zur Erhaltungsdosis zurückzufinden.

Type of surgery / surgical stressSurgical ProceduresGlucocorticoid prescription
Superficial procedure (anesthesia <1 hour)Ophthalmologic surgeries, herniorrhaphyNot necessary.
Maintain daily dosage.
Small surgical stressCarpal tunnel release, colonoscopy, knee arthroscopy25 mg hydrocortisone IV or 5 mg methylprednisolone IV on the procedure day
Mild surgical stresship arthroplasty, knee arthroplasty, laparoscopic abdominal surgery, pulmonary biopsy50-75 mg hydrocortisone IV or 10-15 mg methylprednisolone IV on the procedure day
Important surgical stressbilateral hip arthroplasty, total ankle arthroplasty, spine surgery, open abdominal surgery, hysterectomy100-150 mg hydrocortisone IV or 30 mg methylprednisolone IV on the procedure day; return to previous dosage by lowering it on the next 1 to 2 days
Übernommen aus Franco et al. 201733Franco AS, Iuamoto LR, Pereira RMR. Perioperative management of drugs commonly used in patients with rheumatic diseases: a review. Clinics (Sao Paulo). 2017 Jun;72(6):386-390. doi: 10.6061/clinics/2017(06)09. PMID: 28658439; PMCID: PMC5463249.
DMARDs
DrugHalf-lifeMechanism of actionManagement
Methotrexate3-10 hoursDihydrofolate reductase inhibitionMaintain usual dosage*
Hydroxychloroquine32-50 hoursLysosomal membrane stabilization and reduces IL-1 and TNF synthesisMaintain usual dosage
Leflunomide2 weeksPyrimidine synthesis inhibitor – lowers B and T cell populationWithdraw 2 weeks before surgery; resume after 3 days (controversial)
Ciclosporin5-18 hoursInhibits T cell activation by inhibiting calcineurin – cyclophilin ligandWithdraw 1 week before and 1 week after surgery
Azathioprine1-3 hoursPurine synthesis inhibition – inhibits cell proliferationMaintain usual dosage
Mycophenolate mofetil16-18 hoursRestricts T and B cell proliferation – action upon purine-synthesising enzymeWithdraw 1 week before surgery; resume 1 to 2 weeks after surgery
Übernommen aus Franco et al. 201734Franco AS, Iuamoto LR, Pereira RMR. Perioperative management of drugs commonly used in patients with rheumatic diseases: a review. Clinics (Sao Paulo). 2017 Jun;72(6):386-390. doi: 10.6061/clinics/2017(06)09. PMID: 28658439; PMCID: PMC5463249.

*in special situations (Chronic kidney disease, poorly controlled diabetes mellitus, etc.): methotrexate should be suspended one week before.

Biologicals

Biologicals sind Antikörper gegen bestimmte Signalmoleküle der Entzündungskaskade (TNF, IL1-, IL6-Rezeptor) oder beeinflussen die Aktivität von B- und T-Zellen direkt. Entsprechend liegt ihr Nebenwirkungsprofil in einer Erhöhung der Infektwahrscheinlichkeit, Hepatotoxizität, gastrointestinale Nebenwirkungen, Hypotension und Kopfschmerzen.

Modifiziert aus Franco et al. 201735Franco AS, Iuamoto LR, Pereira RMR. Perioperative management of drugs commonly used in patients with rheumatic diseases: a review. Clinics (Sao Paulo). 2017 Jun;72(6):386-390. doi: 10.6061/clinics/2017(06)09. PMID: 28658439; PMCID: PMC5463249.

Sharing is caring!

Schreibe einen Kommentar