Adipositas – Aktuelle Empfehlungen für die konservative und medikamentöse Therapie

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Dieser Beitrag gibt einen Einblick in die aktuellen Empfehlungen der S3-Adipositas-Leitlinie der AWMF.

Definitionen

Definition über den BMI

Rechner

Kategorie	BMI	Risiko für Begleiterkrankungen des Übergewichts
Untergewicht	< 18,5	niedrig
Normalgewicht	18,5-24,9	durchschnittlich
Übergewicht	≥ 25
Präadipositas	25-29,9	gering erhöht
Adipositas Grad I	30-34,9	erhöht
Adipositas Grad II	35-39,9	hoch
Adipositas Grad III	≥40	sehr hoch

Ergänzende Parameter

• Waist-to-hip Ratio: Rechner. Birnenform (eher Frauen) ist günstiger als Apfelform (Männer).
• Kinder: Perzentilenkurven
• Sportler (Körperfettanalyse. BMI würde durch die Muskelmasse falsch hoch angesetzt)

Epidemiologie

Mehr Statistiken finden Sie bei Statista

Ursachen der Adipositas

• familiäre Disposition, genetische Ursachen
• Lebensstil (z.B. Bewegungsmangel, Fehlernährung)
• ständige Verfügbarkeit von Nahrung
• Schlafmangel
• Stress
• depressive Erkrankungen
• niedriger sozioökonomischer Status
• Essstörungen (z.B. Binge-Eating-Störung)
• endokrine Erkrankungen (z.B. Hypothyreose, Cushing-Syndrom)
• Medikamente (z.B. bestimmte Antidepressiva, Neuroleptika, Phasenprophylaktika und Antiepileptika; Antidiabetika, Glukokortikoide, einige Kontrazeptive, Betablocker)
• andere Ursachen (z.B. Immobilisierung, Schwangerschaft, Nikotinverzicht)

Folgeerkrankungen der Adipositas

• Koxarthrose, Gonarthrose und Rückenbeschwerden
• Harnwegsinfekte
• Krebserkrankungen
• Hypertonie, Dyslipidämie, Koronare Herzkrankheit (KHK)
• Schlaganfall
• Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom
• Typ 2 Diabetes mellitus (T2DM)

Gibt es eine metabolisch gesunde Adipositas?

• Ja, aber nur übergangsweise
• meist Frauen zwischen 35 – 40 Jahren.
• zunehmendes Alter, zunehmende metabolische Einschränkungen
• 60-jährige Frauen mit Adipositas: 10 % metabolisch gesund
• 60-jährige Männer mit Adipositas: 5 % metabolisch gesund

Pathophysiologie

Aus evolutionsbiologischer Sicht ist unser Körper auf

• viel Bewegung (30 km/d)
• wenig und unregelmässiges Essen

optimiert. Individuen, welche Fettreserven für Hungerepisoden aufbauen konnten, waren klar im Überlebensvorteil.

Unser Energiehaushalt verarbeitet Signale aus dem Fettgewebe und den Verdauungsorgangen, um eine Balance aus Energieaufnahme und -verbrauch einzustellen. Diese unterliegen unserer willentlichen Kontrolle – moduliert durch den Hypothalamus und das mesolimbische System. Neben unseren Erbanlagen können Medikamente und die Umwelt sowie der Lustgewinn durch Nahrungsaufnahme (Hedonischer Input) diese Kontrolle beeinflussen. Ein Ungleichgewicht zugunsten der Energieaufnahme führt zu Adipositas.

Therapie

Multimodales Therapieregime

• Ernährung/ Verhalten/ Bewegung
  Ziel: Gewichtsreduktion ohne Stigmatisierung
• Gewichtsbezogene Stigmatisierung ist definiert als die soziale Abwertung und Herabwürdigung von Menschen auf Basis ihres Übergewichts.
• Verzicht negativer gewichtsbezogener Stereotype (z. B. Charakterisierung als faul, undiszipliniert, willensschwach, inkompetent, unmotiviert und non-compliant) 
• Abbau von Vorurteilen (z. B. negative Gefühle wie Ärger oder Verhaltensreaktionen wie Vermeidung) und Diskriminierung

Prävention durch Änderung adipogener Umweltbedingungen

• Fiskalische Instrumente („Zuckersteuer“, Preissenkung Obst/ Gemüse)
• Nährwertkennzeichnung (NutriScore, Ernährungsampel)
• DGE-Qualitätsstandards für die Gemeinschaftsverpflegung
• verhältnispräventive Maßnahmen für Kindern und Jugendlichen
• Gesetzliche Vorgaben für lebensmittelproduzierende Unternehmen bzw. Werbung
• Verkehrspolitische und stadtplanerische Maßnahmen zur Förderung von Bewegung

Ernährung

Im Vordergrund der Beratung sollte das Ziel nach Kontinuitätstehen. Gruppendynamische Effekte sollten sich hier zunutze gemacht werden (z.B. gemeinsames Kochen) undindividuelle Bedürfnisse (z.B. Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel) beachtet werden.

• moderate Energiebegrenzung (-500 bis – 600 kcal)
• Reduktion der Fettzufuhr/ Kohlenhydratzufuhr
• Ernährung nach den 10 Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V. (DGE)
• Mediterrane Kost
• Vegetarische/vegane Ernährung
• Mahlzeitenersatzstrategie
• Intermittierendes Fasten
• Sehr niedrig kalorische Kostformen mit einer Energiezufuhr von < 800 bis maximal 1200 kcal nur bei medizinische Indikation

Kontraindikationen für Reduktionskosten <1000 kcal/d

• Typ 1 Diabetes
• Fortgeschrittene Nieren- bzw. Lebererkrankung
• Herzinsuffizienz (NYHA III und IV)
• Myokardinfarkt bzw. Schlaganfall in den letzten 12 Monaten
• Herzrhythmusstörungen
• Schwere respiratorische Insuffizienz
• Missbrauch/Abhängigkeit von Alkohol oder Drogen
• Schwere Infektionen
• Ältere Menschen mit Gebrechlichkeit

Verhaltensmodifikation

Ziel ist eine Lebensstiländerung.

• Selbstbeobachtung von Verhalten und Fortschritt (Körpergewicht,Ernährung, Bewegung, Kontext und Funktion der Nahrungsaufnahme)
• Stimuluskontrolle
• Realistische Zielvereinbarungen
• Verstärkerstrategien (z. B. Belohnung von Veränderungen)
• Rückfallprävention
• Strategien zum Umgang mit wieder ansteigendem Gewicht
• Soziale Unterstützung
• Psychologische oder (kognitiv-)verhaltens-therapeutischen Behandlungsmethoden

Sport

• 30 bis 60 Minuten körperlicher Aktivität am Tag
• Verbrauch von 2000 bis 2500kcal/Woche
• Ausdauertraining/ Krafttraining/ Intervalltraining
• Geeignete Sportarten: Walking, Tai Chi, Aquagymnastik
• Alltagsaktivität fördern

Medikamentöse Therapie

• Orlistat (Hemmung der Fettresorption im Dünndarm)
• Inkretin-Mimetika – (Glucagon-like Peptid)-GLP-1-Agonisten
• Liraglutid (Handelsnamen: Victoza®, Saxenda®)
• Semaglutid (Handelsnamen: Wegovy®, Ozempic®. )
• Tirzepatid (Handelsname Mounjaro®)
• Amphetamin Amfepramon nicht mehr verfügbar (Widerruf der Zulassung durch die Arzneimittel-Agentur EMA aufgrund des Risikos schwerer Nebenwirkungen)

	Basistherapie + Placebo	Basistherapie + Liraglutid 3mg
Ziel	Gewichtsreduktion > 5% (in 1 Jahr)
Ziel erreicht	23%	63%
Reduktion Taillenumfang		-3,3cm
Abbruchrate	+	+++
UAW		Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Anstieg der Lipase, Cholezystitis
Gewichtskontrolle nach 56 Wochen	48,9%	81,4%
Nach Absetzen der medikamentösen Therapie		Unter Beibehaltung Basistherapie Gewichtszunahme 6,9 % der Gesamtgewichts

Ausblick

• dualer Agonist: Tirzepatid (Aktivierung GLP-1-Rezeptoren und Rezeptoren des glukoseabhängigen insulinotropen Peptids (GIP)
• Vergleichsdaten Semaglutid/ Tirzepatid: stärkere Gewichtsreduktion als Semaglutid (60 % Patient:innen, > 20 % Reduktion des Ausgangsgewichts)
• Triple-Agonist: Retatrutid (Agonist an GLP-1-, GIP- und Glucagon-Rezeptoren)
• Phase 2 Daten der Zulassungsstudien zur Gewichtsreduktion: Gewichtsreduktion > 30 % des Ausgangsgewichts
• Retatrutid: 1x wöchentlich s.c Injektion
• Entwicklungen von oral verfügbaren Arzneimitteln: z.B. Semaglutid 1x täglich oral, zur Therapie des T2DM in Europa bereits zugelassen
• Voraussichtlich Langzeitbehandlung- Fehlen von Langzeitdaten!