Die Macht des Einfachen – Warum Behandler und Patienten intuitiv im ICF-Kontext übereinstimmen

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Die Herausforderung der Teilhabe-Einschätzung

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) ist ein komplexes Instrument, das darauf abzielt, die Kontexte und Dimensionen von Gesundheit und Behinderung umfassend abzubilden. Die Herausforderung in der klinischen Praxis besteht jedoch oft darin, diese Komplexität in eine schnelle und handlungsrelevante Einschätzung zu überführen.

Die Ergebnisse der klinischen Studie „Aspekte der Teilhabe“, welche die quantitative Einschätzung der Teilhabestörung auf dimensionslosen Skalen untersuchte, sind in diesem Zusammenhang bemerkenswert: Patienten und Behandler lagen in ihrer Bewertung der Schwere bemerkenswert nah beieinander.

Dieses Ergebnis steht im scheinbaren Widerspruch zu anderen Befunden aus der Studie. Beispielsweise zeigt sich, dass die nativen Übereinstimmungsraten zwischen den ICFs, die von Patienten und Behandlern unabhängig voneinander generiert werden, nur ca. 20 % bis 30 % betragen. Das heisst, dass sich Behandler und Patient nur in einem Bruchteil der ICFs trafen. Wenn man jedoch die quantitative Nähe der Schweregradeinschätzung betrachtet, impliziert die hohe Übereinstimmung – gerade auf dimensionslosen Skalen – dass der Behandler ein ökologisch rationales, heuristisches Verständnis für den Kernkontext der Teilhabestörung des Patienten entwickelt hat. Die Dimensionslosigkeit spielt hier die maßgebliche Rolle: wäre die Skala metrisch gewesen (z.B. km, min, h,…), dann hätte man Übereinstimmung mit dem einfachen Abfragen der Leistung (z.B. „Wie weit können sie gehen – in km?“) erklären können. Die Frage hieß aber beispielsweise „Wie stark sind sie in ihrer Gehfähigkeit beeinträchtigt?“ – mit Antworten von „gar nicht“ bis „maximal“ auf einer 5-stufigen Skala. Um hier den gleichen Treffer wie der Patient zu erlangen, muss der Behandler ein klares Verständnis des Patientenkontextes (Was ist für sie/ihn eine Beeinträchtigung) haben. Und dieser Zugang zum Patientenkontext findet häufig implizit, intuitiv und vereinfachend statt. Wir werden uns dessen häufig nicht bewußt.

Dieses Phänomen der „Präzision durch Vereinfachung“ lässt sich hervorragend mit den Erkenntnissen zur heuristischen Entscheidungsfindung in der Medizin erklären, wie sie von Julian N. Marewski und Gerd Gigerenzer beschrieben wurden. ¹Marewski JN, Gigerenzer G. Heuristic decision making in medicine. Dialogues Clin Neurosci. 2012 Mar;14(1):77-89. doi: 10.31887/DCNS.2012.14.1/jmarewski. PMID: 22577307; PMCID: PMC3341653.

Heuristiken: Weniger Information kann mehr sein

Heuristiken sind einfache Entscheidungsstrategien, die bewusst einen Teil der verfügbaren Informationen ignorieren und Entscheidungen auf der Grundlage weniger, aber relevanter Prädiktoren treffen. Entgegen der gängigen Meinung, dass mehr Informationen immer zu besseren Entscheidungen führen, können Heuristiken sowohl Ärzten als auch Patienten helfen, fundierte Entscheidungen zu treffen.

Im Kontext der Teilhabe könnte die hohe quantitative Übereinstimmung darauf hindeuten, dass Behandler nicht versuchen, die gesamte Komplexität der ICF (Unbegrenzte Rationalität/Optimierung) abzubilden, sondern stattdessen die Fast-and-Frugal-Heuristik (schnell und genügsam) anwenden. Sie fokussieren auf die wenigen entscheidenden Faktoren im Leben des Patienten, die die Schwere der Teilhabestörung am besten vorhersagen.

Beispiele aus der Akutmedizin: Die Stärke der Einfachheit

Die Forschung zur ökologischen Rationalität zeigt, dass diese einfachen Strategien komplexe Modelle oft übertreffen können, insbesondere bei der Vorhersage neuer, unbekannter Daten.

1. Der Fast-and-Frugal Tree (FFT) in der Kardiologie: Ein klassisches Beispiel ist die Entscheidung über die Zuweisung von Patienten mit Brustschmerz zur Koronarstation (CCU). Ein von Green und Mehr entwickelter Fast-and-Frugal Tree ignorierte alle Wahrscheinlichkeiten und stellte nur einige Ja/Nein-Fragen.
   • Suchregel: Tritt eine bestimmte Anomalie im EKG auf (z. B. eine ST-Segment-Veränderung)?
   • Entscheidungsregel: Wenn ja, sofortige Zuweisung zur CCU, ohne weitere Informationen zu berücksichtigen. Diese einfache Heuristik erzielte eine höhere Sensitivität (Anteil der korrekt zugewiesenen Patienten) und eine geringere Falsch-Positiv-Rate als das hochkomplexe, informationshungrige Heart Disease Predictive Instrument (ein lineares Regressionsmodell mit rund 50 Wahrscheinlichkeiten) und sogar als die Urteile der Ärzte selbst. Übertragung auf die Teilhabe: Die quantitative Übereinstimmung könnte durch eine ähnliche FFT-Struktur zustande kommen: Der Behandler identifiziert den dominantesten, leicht zugänglichen Prädiktor der Teilhabestörung und stützt seine Schweregradschätzung darauf, anstatt alle ICF-Kategorien aufwendig zu gewichten.
2. Die Tallying-Heuristik beim Schlaganfall-Screening: In der Notaufnahme wird bei Schwindel oder Vertigo nur selten ein gefährlicher Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt diagnostiziert. Kattah et al. entwickelten ein einfaches Bettkanten-Examen (bedside exam), das eine Tallying-Heuristik darstellt. Diese Heuristik behandelt alle Prädiktoren gleich und zählt einfach die positiven Befunde. Ein Alarm wird ausgelöst, wenn mindestens einer von drei einfachen Tests auf einen Schlaganfall hinweist. Dieses einfache Examen wies eine höhere Sensitivität auf als MRT-Untersuchungen und war schnell, kostengünstig und überall durchführbar. Übertragung auf die Teilhabe: Für die schnelle Schätzung der Schwere der Teilhabestörung (die „dimensionslose Skala“ der Studie) wenden Behandler möglicherweise eine Tallying-Heuristik an. Anstatt die genauen Code-Werte zu gewichten (was zu geringer ICF-Übereinstimmung führt), zählen sie (unbewußt) die Anzahl der kritischen, offensichtlichen Einschränkungen im Kontext des Patienten. Wenn diese Summe einen Schwellenwert überschreitet, wird die Schwere der Störung als hoch eingestuft, was der Schätzung des Patienten nahekommt.

Die Rationalität des Kontextes (Ökologische Rationalität)

Die überraschende Genauigkeit einfacher Heuristiken beruht darauf, dass sie Informationen ignorieren, wodurch sie weniger anfällig für Überanpassung (Overfitting) sind. Ein komplexes Modell neigt dazu, das zufällige Rauschen in den Daten als bedeutsam zu interpretieren und verliert dadurch an Vorhersagefähigkeit für neue, unbekannte Patienten.

Die Diskrepanz zwischen der niedrigen Übereinstimmung der detaillierten ICF-Codes (20 %–30 %) und der hohen Übereinstimmung der globalen Schweregrad-Einschätzung kann als klarer Beleg für die ökologische Rationalität des Behandlers interpretiert werden:

• Komplexes System (ICF-Codes): Versucht, alle Details zu optimieren, neigt zum Overfitting oder zur Unübersichtlichkeit. Dies führt zur geringen Überlappung der gewählten Codes.
• Einfache Heuristik (Schweregradeinschätzung): Reduziert die Komplexität auf einen Kernsatz an Informationen, der robust und schnell anwendbar ist. Diese einfache Strategie ist im klinischen Alltag erfolgreicher bei der Schätzung des wahren Zustands des Patienten (Korrespondenzkriterium).

Interessanterweise zeigt unsere Teilhabestudie aber auch, dass Behandler im ersten Begutachtungsprozess die Behinderung des Patienten signifikant unterschätzen (Ärzte um ca. 4 %, übrige Behandler um ca. 10 %) – eine Ausnahme bilden hier die Sozialarbeiter, bei denen keinerlei Abweichung vom Patientenurteil festgestellt werden konnte. Diese Unterschätzung ist beim zweiten Blick („2nd look“) aufgehoben, nachdem der Behandler die Einschätzung des Patienten kennengelernt hat.. Dieses initiale Ungleichgewicht könnte darauf hindeuten, dass der Behandler erst durch den späteren, vertiefenden Prozess (oder möglicherweise durch das Lernen der richtigen Heuristik oder die Anpassung an den Patientenkontext) die korrekte, quantifizierbare Schweregradschätzung erreicht, die dann mit der des Patienten übereinstimmt. Auch wenn es sich um signifikante Unterschätzungen handelt, ist das geringe Ausmass frappierend: 10% der Skala von 0 (gar nicht beeinträchtigt) bis 4 (maximal) bedeuten im Mittel gerade mal einen halben Schritt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die scheinbare Fähigkeit der Behandler, die quantitative Last der Teilhabestörung akkurat einzuschätzen, wahrscheinlich das Ergebnis einer gut angepassten, schnellen und genügsamen Heuristik ist, die es ihnen erlaubt, die komplexen Details des ICF-Systems zu ignorieren, um stattdessen das wesentliche Bild der Einschränkung des Patienten zu erfassen. Dieses heuristische Vorgehen ist transparent, schnell und im klinischen Kontext überlegen.