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Articles pour les médecins. Une médication opiacée préopératoire peut aggraver le résultat des opérations. Les patients souffrant de la colonne vertébrale, en particulier, sont souvent soumis à de fortes contraintes. L’article met en lumière les liens physiopathologiques et propose des pistes de solution.
Articles pour les médecins
Avant de lire
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La crise des opiacés pour ouvrir les yeux
La prescription non critique de médicaments contenant des opiacés a entraîné une crise aux États-Unis, avec des milliers de décès liés à la drogue. Même si les chiffres relatifs à l’abus d’opiacés sont plus élevés aux États-Unis que dans d’autres pays, il est important d’en tenir compte. 1 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318808/ Il vaut la peine de reconsidérer la pratique de la médication opiacée pour ses propres patients. Il faut toutefois tenir compte de certains effets secondaires – peut-être pas très connus – qui sont particulièrement importants avant une opération, et en particulier avant une opération planifiée de la colonne vertébrale.
L’objectif de cet article est de faire une synthèse sur les effets secondaires des opiacés en usage chronique, dans le but de permettre peut-être l’arrêt préopératoire de ces médicaments chez l’un ou l’autre patient devant subir une opération de la colonne vertébrale (ou autre opération programmée). Le terme opiacé est utilisé comme terme générique pour les opiacés naturels (morphine) et les opioïdes synthétiques (fentanyl, oxycodone, buprénorphine, etc.). Il n’est pas possible d’aborder ici les effets spécifiques des substances.
Lien entre les opiacés en préopératoire et en postopératoire
Personnellement, j’ai été confronté à ce sujet pour la première fois lors du congrès sur la scoliose qui se tiendra à Montréal en 2019. 2 https://www.srs.org/professionals/online-education-and-resources/past-meeting-archives/annual-meeting/54th-annual-meeting-montreal-canada-september-18-21-2019
Des études multicentriques ont conclu que la médication opiacée préopératoire était le principal facteur de risque d’une aggravation de la douleur et de la fonction en postopératoire lors d’interventions majeures de fusion.3 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1529943019302657 Bien sûr, les patients qui ont réussi à arrêter les opiacés en postopératoire faisaient également partie du groupe des patients plus fonctionnels.4 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1529943019306370 D’après mes observations, rares sont les patients qui souhaitent conserver leur traitement opiacé après une opération. La plupart d’entre eux aimeraient s’en débarrasser. Cela coïncide également avec les recommandations de la ligne directrice allemande LONTS, qui préconise une désescalade rapide du traitement de la douleur dans les services de soins aigus. 5 https://www.schmerzgesellschaft.de/fileadmin/2019/lonts/LONTS_2._Aktualisierung_Empfehlungen_2019.pdf
Physiopathologie des effets secondaires des opiacés
Les effets secondaires des opiacés préopératoires ne se limitent toutefois pas à une détérioration du contrôle de la douleur. Tout ce que nous craignons en postopératoire (infections, fractures) semble également aggravé ici.
Pourquoi cela ? – à quelle profondeur l’effet des opiacés s’étend-il dans l’organisme ?
- Les opiacés ont une influence sur notre gestion du stress adrénergique via une réduction de l’axe CRH → ACTH. 6 https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(19)30254-2/fulltext En conséquence, le niveau de cortisone du patient n’est pas adapté au stress d’une opération.
- Les opiacés ont un effet direct sur les cellules du système immunitaire. 7 https://www.scielo.br/j/ramb/a/srHBJJwXWxbVmqBGVbCkxvQ/?lang=en&format=pdf Ainsi, il existe des récepteurs aux opiacés sur presque toutes les cellules du système immunitaire inné et adaptatif. La tâche consiste ici probablement en un effet anti-nociceptif dans les tissus périphériques enflammés. Il est difficile d’en tirer des conclusions pour l’usage clinique en raison de la diversité des interactions démontrées. Le fait que l’effet immunosuppresseur n’ait été démontré que pour la morphine et le fentanyl, mais pas pour l’oxycodone et le tramadol, peut être pertinent pour la pratique.
- Les opiacés inhibent l’axe des gonadotrophines → hormones sexuelles chez les hommes et les femmes. 8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26516462/ Le saviez-vous ? Informez-vous vos patients sur les troubles de la fonction sexuelle auxquels il faut s’attendre en cas de prescription d’opiacés ?
Ces effets apparaissent dès la première administration. À long terme, ce mécanisme laisse présager une altération fixée de l’axe hypothalamus → hypophyse. D’autres effets à long terme sont
- Ostéopénie – d’une part, en raison de l’effet sur les hormones sexuelles déjà décrit. D’autre part, les opiacés inhibent aussi directement la synthèse de l’ostéocalcine dans les ostéoblastes. 9 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2342747/
- Obésité due à la résistance à l’insuline et au diabète. Là encore, cela peut s’expliquer par une résistance à l’insuline médiée par l’hypogonadisme, mais peut-être aussi par d’autres voies.10 https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.4103/2321-0656.176570.pdf Globalement, la combinaison du diabète et de la consommation d’opiacés entraîne une mortalité nettement plus élevée, quelle que soit la base physiopathologique. 11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7938504/ L’interaction fonctionne probablement aussi dans le sens inverse : les patients diabétiques (type 1 et 2) ont besoin de plus d’opiacés en postopératoire. 12 https://www.medscape.com/viewarticle/985068#:~:text=People%20with%20type%202%20diabetes,compared%20to%20people%20without%20diabetes
Parmi les effets secondaires des opiacés mentionnés, lesquels étaient déjà connus ?
Conséquences cliniques
Après cette incursion dans la physiopathologie, j’aimerais maintenant en venir aux conséquences cliniquement prouvées, les complications avérées liées aux opiacés.
Complications liées à l’implantation d’une endoprothèse
Dans une grande étude transversale américaine (2014+2015) portant sur 35.000 patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche et du genou, les complications suivantes ont été décrites. 13 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7060398/ Je joins le Hazard Ratio (HR) afin que chacun puisse évaluer le résultat pour lui-même. Les patients qui sont entrés en salle d’opération avec des opiacés ont eu
- plus d’infections de plaies (HR = 1,35, IC 95 % = 1,14 – 1,59)
- plus de révisions (HR = 1,44, IC 95% = 1,21 – 1,71)
- environ 1 000 USD de frais médicaux consécutifs supplémentaires dans l’année en cours
Des déclarations comparables s’appliquent à l’arthroplastie de l’épaule. 14 https://www.jshoulderelbow.org/article/S1058-2746(20)30681-9/fulltext
Complications de la chirurgie spinale
Parmi les patients souffrant de la colonne vertébrale, le groupe des consommateurs d’opiacés est le plus important, tout comme le taux de dépendance. 15 https://esmed.org/MRA/mra/article/view/2984 Les patients souffrant de douleurs se voient généralement prescrire des opiacés avant même de consulter un spécialiste pour la première fois. Il ne s’agit pas de dénoncer cette pratique – au contraire, elle souligne l’intensité et la souffrance de la clientèle de patients. Il est plutôt de la responsabilité du chirurgien de la colonne vertébrale d’établir une feuille de route cohérente pour le patient, dont l’objectif est clairement l’arrêt de la médication opiacée.
Les données d’assurance aux États-Unis sur l’utilisation d’opiacés avant et après une opération de la colonne vertébrale indiquent que plus la durée de la médication préopératoire est longue, plus le risque d’utilisation postopératoire augmente. 16 https://journals.lww.com/jbjsjournal/Abstract/2018/06060/Sustained_Preoperative_Opioid_Use_Is_a_Predictor.2.aspx
Dans le domaine du rachis cervical, une étude portant sur 20 000 patients (données rétrospectives d’assurance de 2007 à 2015) a montré qu’un traitement préopératoire par opiacés d’au moins 3 mois, les patients sont significativement plus nombreux à
- Troubles de la cicatrisation (Odds Ratio : 1,32)
- Infections (OR : 1,34)
- Troubles de la constipation (OR : 1,11)
- Complications neurologiques (OR : 1,44)
- insuffisance rénale aiguë (OR : 1,24)
- thromboses veineuses profondes (OR : 1,20)
de la chirurgie. 17 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30973507/ Les fusions de la colonne cervicale ont tendance à être des opérations mineures, qui remettent généralement les patients en forme plus rapidement et les mobilisent généralement avec peu de douleur. Si de telles différences apparaissent déjà dans une population de patients aussi bénigne, il s’agit alors d’un indice clair de l’effet secondaire du médicament et non pas d’une clientèle de patients en premier lieu plus malade.
Le nombre de publications sur les complications au niveau de la colonne vertébrale lombaire est nettement plus varié, et confirme en substance les taux de complications indiqués dans les chiffres relatifs à la colonne vertébrale. En raison des particularités mécaniques de la chirurgie lombaire, le taux d’échec des implants est ici également plus élevé. 18 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32271911/
L’arrêt des opiacés 3 mois avant l’opération entraîne une nette réduction des risques décrits. 19 https://journals.lww.com/jbjsjournal/Abstract/2019/03060/Prediction_of_Complications,_Readmission,_and.2.aspx
Complications dans d’autres domaines chirurgicaux
Un taux accru de complications dues à la prise d’opiacés préopératoire est également observé en chirurgie colorectale, en chirurgie cardiaque et sous forme d’une [mortalité accrue en chirurgie vasculaire. 20 Chirurgie colorectale, chirurgie cardiaque, chirurgie vasculaire
Que faire ?
Les opiacés sont rapidement prescrits, mais il peut être difficile de s’en retirer. Il n’y a pas de recette universelle pour cela et nous ne pouvons pas en parler ici. La prévention d’un parcours chargé en opiacés est ici la voie la plus rentable, mais elle demande du temps et un travail de réflexion pour identifier la bonne stratégie avec le patient. Les chirurgiens qui posent les indications devraient au moins mettre le sujet de l'”arrêt préopératoire” sur le tableau afin d’optimiser leurs propres résultats.
Selon les recommandations de la ligne directrice S3 sur la dépendance aux opiacés (qui peut déjà exister après quelques semaines de traitement), un traitement de sevrage devrait être mené par un thérapeute de la douleur. D’un point de vue professionnel, il faut en tout cas s’en féliciter. La question se pose toutefois de savoir si, dans la réalité, cela sera aussi réalisable et praticable aujourd’hui et à l’avenir. Le passage de l’usage conforme à la dépendance est fluide. Permettez-moi de vous demander comment vous gérez cette situation en tant que non-spécialiste de la douleur (enquête totalement anonyme, merci de participer afin que nous ayons une image de la réalité des soins) ?
Dans les Best Practice Guidelines du Royaume-Uni de 2021, il est dit à ce sujet que l’usage préopératoire d’opiacés devrait être adressé, le cas échéant, dans une phase de pré-réhabilitation.21 https://fpm.ac.uk/sites/fpm/files/documents/2021-03/surgery-and-opioids-2021_4.pdf Outre l’enregistrement précis de l’utilisation, une préparation psychologique des patients devrait être effectuée, adressant les craintes et les attentes – idéalement associée à une éducation appropriée des patients. Pour l’espace allemand, il existe également des recommandations correspondantes ici22 https://www.aerzteblatt.de/archiv/212689/Schmerztherapie-Wie-sich-Opioide-einsparen-lassen .
Dans les programmes ERAS (Fast Track / Enhanced Recovery) en particulier, la préparation préopératoire devrait jouer un rôle essentiel, car les opiacés ont prolongé le séjour hospitalier dans presque toutes les études cliniques. 23 https://journals.lww.com/clinicalpain/fulltext/2020/03000/enhanced_recovery_after_surgeryeras_a.11.aspx